Drainage trans-bulbaire avec pose de prothèse par voie échoendoscopique des sténoses biliaires: résultats à long terme d'une série prospective

Orateur: E Ben Soussan

Résumé:

Introduction:

Plusieurs études ont rapportées l'intérêt potentiel d'un abord trans-hépatique ou trans-bulbaire écho-endoscopique chez des patients ictériques en rapport avec une sténose biliaire maligne, après échec de la CPRE. Cette étude a évalué de façon prospective la faisabilité et la morbidité à court et long terme de la pose d'une prothèse biliaire métallique par voie écho-endoscopique et trans-bulbaire chez des patients ictériques, après échec du drainage endoscopique rétrograde.

Patients et Méthodes:

De novembre 2009 à septembre 2013, vingt trois patients (H/F = 12/11; âge moyen = 70,6 ans) présentant une sténose maligne (n = 22) ou bénigne (n = 1) de la voie biliaire principale ont été inclus pour un drainage écho-endoscopique avec pose par voie trans-bulbaire d'une prothèse biliaire. Trois patients avec une carcinose péritonéale (n = 2) ou une infiltration diffuse de la vbp ont été exclus lors de l'échoendoscopie, et drainés par voie radiologique. Les causes d'échecs du drainage endoscopique rétrograde étaient la présence d'une sténose duodénale (n = 17) traitée préalablement par prothèse et un échec de cathétérisme de la voie biliaire (n = 6). La procédure comprenait: 1) la ponction à l'aiguille de 19 g de la voie biliaire principale en position trans-bulbaire, 2) l'opacification des voies biliaires et la mise en place d'un fil guide dans les voies biliaires ou en trans-papillaire 3) l'élargissement de l'orifice de ponction au cystostome puis la pose d'une prothèse biliaire métallique partiellement couverte. Le succès technique, la morbidité et la mortalité liée au geste ont été évalués dans cette étude.

Résultats:

Le succès thérapeutique était de 20/23 (87%). Les échecs survenaient lors de la procédure de pose de la prothèse, après opacification des voies biliaires. Les 3 patients ont été drainés le jour même par voie radiologique. Des complications majeures sont survenues dans 6 cas (26%) et un patient est décédé des complications post procédure. Les complications comprenaient un pneumopéritoine (n = 3) avec emphysème sous cutané dans un cas. Une hémorragie digestive (n = 2) survenue à J4 au niveau de l'anastomose cholédoco-bulbaire et traitée par adrénaline et à S2 nécessitant une embolisation et le retrait de la prothèse. Un patient a présenté une infection rétropéritonéale avec pancréatite et fistulisation colique. Ce patient est décédé à M4. Au long cours, une obstruction de prothèse est survenue à M3, traitée par pose d'une nouvelle prothèse et une migration intra-gastrique de la prothèse à M9 a été traitée par mise en place d'une nouvelle prothèse.

Conclusion:

Le drainage trans-bulbaire de la voie biliaire principale par voie écho-endoscopique est une alternative intéressante en cas d'échec du drainage endoscopique. Toutefois, des complications sévères sont possibles, ce qui incite à réserver cette technique à des endoscopistes experts. La place de la radiologie interventionnelle chez ces patients reste à discuter et semble dépendre de l'expertise des opérateurs au sein de chaque centre.

Structure: () Endoscopie – imagerie