Myotomie endoscopique pour achalasie: un geste efficace et sûr?

Orateur: M Pioche

Résumé:

Introduction:

La myotomie per orale endoscopique (POEM) est prometteuse pour la prise en charge de l'achalasie œsophagienne. Nous rapportons les résultats en termes de faisabilité, de sécurité et d'efficacité de la première étude prospective française.

Patients et Méthodes:

Les patients présentaient une achalasie sans traitement instrumental préalable. La myotomie endoscopique était effectuée par un seul opérateur sous insufflateur à CO², en débutant 8 cm au-dessus du cardia et en finissant 2 cm en dessous. L'évaluation clinique était réalisée (score d'Eckardt, score de qualité de vie GIQLI) avant procédure, puis à 1, 3, 6 et 12 mois. Une manométrie haute résolution était réalisée avant myotomie et 3 mois après (pour classer l'achalasie (classification de Chicago) et mesurer pression basale et pression de relaxation intégrée (PRI) du sphincter inférieur de l'œsophage et une pHmétrie œsophagienne de 24h à 3 mois. Les données sont exprimées en médiane (extrêmes) et comparées avant et après myotomie par test t apparié.

Résultats:

Treize patients (8 hommes, âge moyen 58 ans (extrêmes 33 – 71)) ont été inclus. Il s'agissait d'achalasie de type I, II et III dans respectivement 3, 5 et 5 cas. Aucun n'avait bénéficié de traitement instrumental. La pression moyenne de repos et de relaxation de la jonction oesogastrique étaient respectivement de 23 (7 – 48) et 21 (9 – 28)mm Hg. Dix procédures ont été complètes, 1 n'a pas été réalisée en raison d'un diverticule oesophagien, 2 ont été interrompues (1 fibrose sous-muqueuse empêchant la réalisation du tunnel et 1 effraction muqueuse du tunnel au cardia). 2 autres effractions muqueuses du tunnel n'ont pas empêché la poursuite du geste après fermeture par clips. Le Dual Knife® (n = 5) ou le le water jet Nestis Enki 2® (n = 5) étaient utilisés pour le tunnel. Le Hook Knife® était utilisé pour les myotomies. Le temps moyen de procédure était de 102 min avec une courbe d'apprentissage nette (127 – 58 min). Un pneumopéritoine était exsufflé à l'aiguille en cours de geste dans 7 cas sans aucune perforation visible. Le scanner à J1 montrait un pneumomédiastin (n = 9), un pneumopéritoine (n = 8) et/ou un rétropneumopéritoine (n = 2). Aucun patient n'a présenté de sepsis. L'alimentation a toujours été reprise à J1. Après myotomie, tous les patients notaient une amélioration clinique (tableau). A 3 mois, la pression basale du SIO était diminuée chez tous (7 mmHg (0 – 15) contre 23 mmHg (7 – 48) à l'inclusion, p < 0.01) de même que la PRI (7 mmHg (0 – 16) contre 21 mmHg (9 – 28), p < 0.01). La pHmétrie montrait un reflux pathologique (pH œsophagien < 4 pendant plus de 5% du temps) dans 2 cas et « physiologique » dans 4.

*p < 0.01 vs. pré-myotomie; ¥ p < 0.05 vs. pré-myotomie.
	Inclusion	1 mois	3 mois	6 mois	1 an
n	13	9	S	5	2
Eckardt	6 (3 – 9)	1 (0 – 2)*	0.5 (0 – 1)*	0 (0 – 2)*	0 (0 – 0)*
GIQLI	79 (50- 107)	119 (66- 131)*	120 (91- 135)*	136 (106- 143)*	135 (130- 140)¥

Conclusion:

Le POEM est une technique réalisable chez la majorité des patients avec achalasie pour un opérateur entraîné à la dissection sous muqueuse. Les résultats cliniques et manométriques sont excellents à court terme.

Structure: () Endoscopie – imagerie