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DOI: 10.1055/s-0033-1357993
Antithrombotische Therapie in der Schwangerschaft
Antithrombotic Therapy During PregnancyPublikationsverlauf
Publikationsdatum:
22. September 2014 (online)
![](https://www.thieme-connect.de/media/aktkardio/201404/lookinside/thumbnails/10.1055-s-0033-1357993-1.jpg)
Zusammenfassung
Plasmatische wie korpuskuläre Gerinnung sind während der Schwangerschaft im Sinne einer Hyperkoagulabilität verändert. Parallel kommt es zu einer Reduktion der körpereigenen Fibrinolyse und antikoagulatorischen Aktivität. Die Thrombozytenzahl nimmt während der Schwangerschaft und peripartal ab, um wenige Tage nach der Geburt zusammen mit der Plättchenaggregabilität anzusteigen. In den späteren Schwangerschaftsstadien erhöht sich das Thromboserisiko durch progesteronvermitteltes venöses Pooling und Kompression der unteren Hohlvene. Jede antithrombotische Therapie geht für die Mutter, insbesondere aber für den Fetus mit einem erhöhten Blutungsrisiko einschließlich retroplazentalen Einblutungen einher. Die für die Mutter wirksamste Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) kann beim Kind zur Embryopathie führen. Heparin kann die Plazenta nicht passieren und ist deshalb nicht teratogen. Unter Heparin wurden aber höhere maternale Komplikationsraten berichtet. In den aktuellen europäischen Leitlinien zur Antikoagulationsbehandlung in der Schwangerschaft werden verschiedene Therapieoptionen alternativ empfohlen. Im klinischen Alltag hat sich bei Trägerinnen von mechanischen Herzklappen die orale Antikoagulation mit Marcumar bis zur 36. SSW mit einer anschließend aPTT-gesteuerten intravenösen Therapie mit UFH bis peripartal als zu bevorzugende Therapie bewährt. Zur Antikoagulationsbehandlung bei akuten tiefen Beinvenenthrombosen/Lungenembolien werden in den Leitlinien NMH und zur Therapie bei Vorhofflimmern im 1. Trimenon und im letzten Schwangerschaftsmonat NMH sowie ab dem 2. Trimenon Vitamin-K-Antagonisten empfohlen. Wir bevorzugen bei Schwangeren mit Vorhofflimmern oder mit akuten tiefen Beinvenenthrombosen/Lungenembolien wie bei Trägerinnen von mechanischen Herzklappenprothesen die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten bis zur 36. SSW. Da es sich bei der Gabe von NMH und Vitamin-K-Antagonisten in der Schwangerschaft um eine Off-Label-Anwendung handelt, sind alle Therapieoptionen mit jeder Schwangeren detailliert zu besprechen, die individuell am besten geeignete Antikoagulation festzulegen und zu dokumentieren. DOAC sollten in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Akute Koronarsyndrome sind in der Schwangerschaft selten. Therapeutisch ist die Durchführung einer Koronarangiografie mit PTCA und, wenn nötig, eine Bare-Metal-Stent-Implantation unter NMH indiziert. Als Thrombozytenaggregationshemmer werden ASS + Clopidogrel (so kurz wie möglich) empfohlen.
Summary
Pregnancy represents a hypercoagulable state with activation of the plasmatic coagulation and reduced fibrinolysis as well as reduced intrinsic anticoagulation. In later pregnancy, the thromboembolic risk is elevated due to venous pooling and compression of the inferior vena cava. Any antithrombotic therapy during pregnancy is associated with a significantly increased haemorrhagic risk for the mother and especially for the fetus including retroplacental bleeding. Anticoagulation with vitamin K antagonists is the most effective treatment for the mother but bears the risk of embryopathies. Heparin does not cross the placenta and therefore is not considered teratogenic. On the other side, maternal complication rates are relatively high, if heparin is used during pregnancy. The current guidelines recommend different anticoagulation strategies during pregnancy. If the mother is considered to be at high risk for intracardiac thrombosis and cardioembolic complications, e.g. in patients carrying mechanical heart valve prostheses, oral anticoagulation with phenprocoumon until the 36th week of pregnancy has been shown to be most effective. After the 36th week of pregnancy and in the peripartum period, heparin therapy guided by aPTT is recommended. For acute deep venous thrombosis with and without pulmonary embolism, treatment with low molecular weight heparin is preferred throughout, while in the indication of atrial fibrillation low molecular weight heparin is considered the therapy of choice during the first trimenon followed by oral anticoagulation with vitamin K antagonists. In all these indications, we prefer vitamin K antagonists throughout pregnancy until the 36th week. Therapy with vitamin K antagonists as well as with low molecular weight heparin is off-label during pregnancy. Therefore, a meticulous discussion and documentation of the different therapeutic options are mandatory. Direct oral anticoagulants should not be given during pregnancy. Acute coronary syndromes during pregnancy are rare. Acute coronary interventions should not include stent implantation. If stent placement is unavoidable, bare metal stents and low molecular weight heparin should be used. Duration of dual antiplatelet therapy has to be restricted to a minimum.
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Literatur
- 1 Abildgaard U, Sandset PM, Hammerstrom J et al. Management of pregnant women with mechanical heart valve prosthesis: thromboprophylaxis with low molecular weight heparin. Thromb Res 2009; 124: 262-267
- 2 Bauersachs RM, Dudenhausen J, Faridi A et al. Risk stratification and heparin prophylaxis to prevent venous thromboembolism in pregnant women. Thromb Haemost 2007; 98: 1237-1245
- 3 Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-196
- 4 Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH et al. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 457.e1-457.e21
- 5 Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106: 401-407
- 6 Hering D, Horstkotte D. [Use of low-molecular-weight heparins in patients with prosthetic heart valves]. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: 1129-1133
- 7 Ku DH, Arkel YS, Paidas MP et al. Circulating levels of inflammatory cytokines (IL-1 beta and TNF-alpha), resistance to activated protein C, thrombin and fibrin generation in uncomplicated pregnancies. Thromb Haemost 2003; 90: 1074-1079
- 8 Ladner HE, Danielsen B, Gilbert WM. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstet Gynecol 2005; 105: 480-484
- 9 Lockwood CJ. Inherited thrombophilias in pregnant patients: detection and treatment paradigm. Obstet Gynecol 2002; 99: 333-341
- 10 Lurie S, Rigini N, Zabeeda D et al. Changes in platelet function, volume and count during labor and 24 hours postpartum. Platelets 2003; 14: 355-358
- 11 Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-3197
- 12 Schaefer C, Hannemann D, Meister R et al. Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. A multi-centre prospective study. Thromb Haemost 2006; 95: 949-957
- 13 Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N et al. Pregnancy with prosthetic heart valves – 30 yearsʼ nationwide experience in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 448-454
- 14 Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496
- 15 Van de Werf F, Brueckmann M, Connolly SJ et al. A comparison of dabigatran etexilate with warfarin in patients with mechanical heart valves: THE Randomized, phase II study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement (RE-ALIGN). Am Heart J 2012; 163: 931.e1-937.e1
- 16 Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-1641