Mechanische Thrombektomie beim thrombembolischen Mediaverschluss

Zusammenfassung

Die intravenöse (i. v.) Lyse mit rt-PA ist gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie die derzeitige Standardtherapie zur Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls. Jedoch ist aus den großen Lysestudien bekannt, dass Patienten mit langstreckigen Hauptstammverschlüssen wie z. B. der A. cerebri media (ACM) nur ungenügend von dieser Therapieform profitieren. Für diese Patientengruppe bietet sich zunehmend ein endovaskulärer Therapieansatz an. Der Artikel gibt einen Überblick über die möglichen Behandlungsformen, den aktuellen Stand der Technik und die Datenlage zur Behandlung des akuten ACM-Verschlusses.

Abstract

In acute stroke patients intravenous thrombolysis with rt-PA within 4,5 h after onset is the standard of care today. However, the percentage of patients with large vessel occlusion that will benefit from i. v. lysis is unsatisfactory. Endovascular recanalization techniques have emerged from a mere rescue therapy to first choice for some of these patients. Due to its higher incidence and more linear relation of anatomy and symptomology in comparison to posterior circulation ischemic stroke, middle cerebral artery occlusion represents a subset of patients that have been extensively studied in most stroke trials so far and thus often serves as a model in head-to-head comparison between IV and IA therapy. This work provides an update overview of endovascular treatment options for patients with an acute MCA-occlusion together with a review of the current literature on this topic.

Kernaussagen

• Zwei Drittel aller ischämischen Schlaganfälle betreffen die vordere Zirkulation und hier wieder am häufigsten Versorgungsgebiete der A. cerebri media. Häufigste Ursachen eines ACM-Verschlusses sind kardiale oder arterioarterielle Thrombembolien.

• Thrombuslast, ‑lokalisation und individuelle Gefäßarchitektur bestimmen im Wesentlichen das klinische Bild. Die Beteiligung der lentikulostriären Perforatoren hat einen maßgeblichen Einfluss auf das klinische Ergebnis nach einer Rekanalisation.

• Standardtherapie zur Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls ist immer noch die i. v. applizierte Lyse mit rt-PA. Ihre Wirksamkeit ist prinzipiell nachgewiesen, wenn sie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Symptomatik durchgeführt wird. Allerdings ist ihre Effektivität bei einem Hauptstammverschluss und vor allem bei Thromben mit einer Länge über 8 mm stark eingeschränkt.

• Bei der i. a. Lyse wird im Vergleich zur i. v. Applikation eine höhere lokale Wirkstoffkonzentration erreicht, weil das Lytikum über einen Mikrokatheter unmittelbar vor bzw. im Thrombus appliziert werden kann. Ihre Wirksamkeit ist ebenfalls nachgewiesen, sie spielt jedoch durch den zunehmenden Einsatz von mechanischen Rekanalisationsverfahren eine immer geringere Rolle.

• Bei den mechanischen Rekanalisationsverfahren unterscheidet man proximale Systeme (Katheter wird vor dem Thrombus platziert), distale Systeme (Katheter wird hinter dem Thrombus platziert), Stents und Stent-Retriever. Stent-Retriever haben die anderen mechanischen Systeme in den letzten Jahren nahezu vollständig abgelöst.

• Die Bewertung der Stent-Retriever stützt sich derzeit im Wesentlichen auf Erfahrungen einzelner Zentren und auf Fallserien. In Vergleichen der endovaskulären Therapie mit i. v. Lyse (IMS-3, Synthesis, MR RESCUE) führte die endovaskuläre Therapie bei weniger als 40 % der Patienten zu einem guten klinischen Ergebnis. Allerdings wurden in diesen Studien so gut wie keine Stent-Retriever eingesetzt.

Keywords

Middle cerebral artery - thrombectomy - stentretriever - stroke - endovascular - recanalization

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