ZVK in die V. jugularis V. subclavia oder V. femoralis?

Fazit

Die Studie wird von einem Editorial begleitet, dessen Überschrift provokativ lautet: „Richte Dich nach der Evidenz – nicht nach den Empfehlungen“. Im Licht der in der gleichen Zeitschrift nur wenige Wochen zuvor veröffentlichten Metaanalyse mit unterschiedlichem Ergebnis stellen leider weder Herausgeber noch Editorialautoren die Frage, wie denn nun die beste Evidenz zustande kommt. Letztlich beweisen die beiden Metanalysen in erster Linie, dass das Ergebnis einer Metaanalyse von den ein- und ausgeschlossenen Studien abhängt und auch nicht unbedingt der Weisheit letzten Schluss darstellt. Neben einer schwer durchführbaren kontrollierten Studie könnte die Zuordnung von kontinuierlichen Surveillancedaten zu Bezugspunkten wie Punktionsort, Technik der Anlage, und Art des Katheters in Zukunft helfen, derartige Fragen unter Alltagsbedingungen besser beantworten zu können. Dies setzt aber ein Datamining und eine Verknüpfung von Surveillance- und Krankenhausinformationssystemen voraus, die es bei den verwaltungs- und abrechnungslastigen, für epidemiologische Fragestellungen kaum verwendbaren EDV-Systemen derzeit leider nicht gibt.

Wichtig an der Marik-Studie erscheint der Hinweis auf die Veränderung über die Zeit und es erscheint klinisch plausibel, dass Nachteile z.B. der Punktion der V. femoralis inzwischen durch die strikten Präventionsbündel bei der Anlage weitgehend ausgeglichen werden. Ein apodiktisches Umsetzen etwa der CDC-Empfehlungen zum Punktionsort hat es im Alltag ohnehin nicht gegeben, da immer patientenspezifische Faktoren, aber auch organisatorische Aspekte (Ausbildungsstand des Legenden, Verfügbarkeit von Ultraschall etc.) eine Rolle spielen und im Sinne der Evidence-based Medicine genau diese Übertragung der bestmöglichen externen Evidenz auf die individuelle Situation des Patienten erforderlich ist. Insofern sind auch die pragmatischen Empfehlungen der Autoren nachvollziehbar, die da lauten:

• Auswahl der geeigneten Punktionsstelle nach individueller Risikoanalyse

• bei Punktion der V. jugularis oder V. femoralis Verwendung von Ultraschall;

• Punktionen der V. subclavia bei Patienten mit Niereninsuffizienz und geplanter Shuntanlage möglichst vermeiden;

• Vermeidung der V. femoralis bei Patienten nach Nierentransplantation und bei Patienten, die früh mobilisiert werden sollen oder massives Übergewicht aufweisen.

Summa summarum kann der infektionspräventive Aspekt immer nur Teil einer Gesamt-Nutzen-Risiko-Abwägung sein und der Punktionsort spielt im Vergleich zu vielen anderen Bündelmaßnahmen und v. a. der zügigen Entfernung des ZVK, wenn er nicht mehr gebraucht wird, nach den neuesten Erkenntnissen sicher eine untergeordnete Rolle.