A-Streptokokken-Sepsis puerperalis – ein Fallbericht

Fragestellung: Die A-Streptokokken Puerperalsepsis war in der Mitte des 19. Jahrhunderts eine der häufigsten Ursachen der Müttersterblichkeit. Als Eintrittspforte gelten nach Schmier-/Tröpfchenübertragung der Uterus oder Geburtsverletzungen. 10 – 20% der Deutschen sind asymptomatische Überträger. A-Streptokokken, die durch mehrere Toxine und Virulenzfaktoren gekennzeichnet sind, können eine schwere und rasch progrediente Fasciitis, Myositis und Schock-Syndrome (STSS – streptococcal toxic shock syndrome) auslösen (Letalität 30 – 45%). Auf 100.000 Schwangerschaften kommen mind. 200 Infektionen durch A-Streptokokken, etwa 10 – 20 Fälle einer Puerperalsepsis und ca. 0,5% Todesfälle. Im Vergeich dazu gibt es derzeit bei 100.000 Lebendgeburten ca. 32 GBS-Infektionen des Neugeborenen. Sollte man daher bei A-Streptokokken-Kolonisation der Vagina – d.h. bereits ohne Infektionszeichen – subpartal eine prophylaktische Antibiose durchführen? Welche Empfehlungen geben wir bei einer A-Streptokokken-Erkrankung im engeren Umfeld der Schwangeren?

Falldarstellung: Vorstellung der 22-jährigen I. Gravida in der 41. SSW mit Geburtsbeginn im PNZ. Am Folgetag um 5:37 Uhr unkomplizierte Spontangeburt eines Mädchens, DR II°.

Am Vormittag des 1. pp Tages klagt die Patientin erstmals über leichte abdominelle Beschwerden und verstärkten Koagelabgang, bei der Untersuchung zeigt sich ein Normalbefund. Am Abend des gleichen Tages kommt es zusätzlich zu febrilen Temperaturen und starken abdominellen Beschwerden mit beginnender Abwehrspannung, Schüttelfrost und stark druckdolentem Uterus. Unter dem Verdacht einer Endomyometritis puerperalis wird mit einer Antibiose (Cefuroxim und Metronidazol i.v.) begonnen. Paraklinik: CRP 205 mg/l; Leukozyten 19,8 Gpt/l. Im Verlauf des 2. pp Tages steigende Entzündungsparameter (CRP 400 mg/l, Leukozyten 19,4 Gpt/l, Procalcitonin 37600 ng/ml) sowie Kreislaufdysregulation. Auf der ITS erfolgt die intensivmedizinsche Komplexbehandlung sowie die Umstellung der Antibiose auf Meropenem. Im Cervixabstrich Nachweis von massenhaft Streptokokkus pyogenes (Gruppe A). CT-Befund: teilnekrotisierendes Endomyometrium, Hepatosplenomegalie. Am 5. pp Tag zeigte sich zusätzlich eine Dyspnoe sowie im Röntgenbild ein pneumonisches Infiltrat, weshalb die Antibiose nochmals, jetzt auf Clarithromycin und Ceftriaxon i.v. umgestellt wird. Hierunter entfiebert die Patientin endgültig und kann am 12. pp Tag entlassen werden.

Schlussfolgerungen: Die vaginale A-Streptokokken-Kolonisation rechtfertigt eine subpartuale prophylaktische antibiotische Behandlung. Intensive Aufklärung der schwangeren Patientin über Übertragungsmodus und entsprechende Hygienemaßnahmen bei Scharlach im engeren persönlichen Umfeld können zur Reduktion (bis zu 50%) der Rate von vaginaler A-Streptokokken-Kolonisation beitragen.