Obere gastrointestinale Blutungen außerhalb der regulären Dienstzeiten: Was bringen prognostische Scores?

Giese et al. gehen in der Originalarbeit dieser DMW Ausgabe [2] der Frage nach, ob eine Vorhersage des klinischen Verlaufs bei Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung anhand vor der Notfallendoskopie erhobener Parameter möglich ist. Es handelt sich um eine retrospektive Erhebung an Patienten, die außerhalb der regulären Dienstzeiten notfallmäßig endoskopiert wurden. Die Autoren analysierten 112 Fälle und fanden für den Blatchford-Score, den klinischen Rockall-Score und den Adamopoulos-Score eine Sensitivität von 100/97,7/93 % bezüglich der Vorhersage der Notwendigkeit einer klinischen Intervention, d.h. endoskopische Intervention, Operation oder Bluttransfusion. Der Blatchford-Score hatte auch eine etwas höhere Sensitivität bezüglich der Vorhersage einer Rezidivblutung und der Letalität.

Die Klärung der Frage, wie gefährdet ein Patient mit einer oberen gastrointestinalen Blutung noch unklarer Genese ist und wie rasch daher auch eine Notfallendoskopie durchgeführt werden muss, hat gerade außerhalb der regulären „Dienstzeiten“ aufgrund limitierter Zahlen ärztlicher und pflegerischer Präsenz und auch geringerer klinischer Kompetenz bezüglich des Vorgehens bei Blutung eine besondere Relevanz. Die Anwendung eines prä-endoskopischen Scoring-Systems mag daher sinnvoll sein. Dieses Thema wurde auch in anderen prospektiven, meist Multicenter-Studien unter Verwendung weiterer Scores und auch größerer Fallzahlen behandelt [1] [3] [4] [5] [6] [7] [8]. Interessanter Gesichtspunkt dieser Arbeit ist die Fokussierung auf das Vorgehen außerhalb der regulären „Dienstzeiten“. Es wäre interessant, in einer prospektiven Studie mit höherer Patientenzahl zu evaluieren, ob die Anwendung eines Scores außerhalb der Dienstzeiten wirklich das Risiko, an einer oberen gastrointestinalen Blutung zu sterben, senkt oder Ressourcen einspart, da der Endoskopie-Notdienst bei niedrigen Score-Punkten nicht angefordert wird. Ändert sich das ärztliche Procedere bei Anwendung eines Scores, d.h. lässt man sich bis zur Endoskopie bei geringerem Risiko mehr Zeit, werden keine Blutkonserven gekreuzt oder entscheidet der erfahrene Arzt doch primär anhand der Klinik (Hämatemesis, Meläna, Schockindex, Anämie, Hb-Abfall), ohne einen tabellarischen Score zu bemühen?

In dieser Studie wurden alle Patienten endoskopiert. Die Autoren bleiben die Antwort schuldig, ob die 16 (14,5 %) Todesfälle auftraten, weil zu spät adäquate Maßnahmen – wie Endoskopie oder Gabe von Erythrozytenkonzentraten – durchgeführt wurden. Wurde bei den Patienten, die aufgrund der gastrointestinalen Blutung operiert werden mussten, eine interventionell radiologische Blutstillung vorher versucht? Die Autoren empfehlen die Anwendung eines Scores, da außerhalb der normalen Dienstzeit der erfahrene Endoskopiker vielleicht nicht anwesend ist. Sollte in der klinischen Praxis in einem Land mit hohem Niveau der medizinischen Versorgung eine Endoskopie erst am nächsten Morgen durchgeführt werden, weil der Score in Sicherheit wiegt?

Zusammenfassend zeigt diese interessante, leider nur retrospektive Analyse, dass die Anwendung des Blatchford-Scores doch bezüglich der Geschwindigkeit der einzuleitenden Maßnahmen eine gewisse Sicherheit gibt. Eine retrospektive Analyse an relativ kleiner Fallzahl erlaubt aber aus meiner Sicht nicht, den an vielen Zentren als Standard verwendeten Rockall-Score abzulehnen. Eine prospektive Multicenter-Studie sollte vielleicht zur Klärung der von mir aufgeworfenen Fragen durchgeführt werden.

• Literatur

• 1 Das A, Ben-Menachem T, Farooq FT et al. Artificial neural network as a predictive instrument in patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 2008; 134: 65-74
• 2 Giese A, Grunwald C, Zieren J et al. Sind prä-endoskopische Scores als prognostische Instrumente bei oberen gastrointestinalen Blutungen geeignet?. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138: 1096-1101
• 3 Imperiale TF, Dominitz JA, Provenzale DT et al. Predicting poor outcome from acute upper gastrointestinal hemorrhage. Arch Intern Med 2007; 167: 1291-1296
• 4 Marmo R, Koch M, Cipolletta L et al. Predicting mortality in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validation of the Italian PNED Score and Prospective Comparison with the Rockall Score. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1284-1291
• 5 Rotondano G, Cipolletta L, Grossi E et al. Artificial neural networks accurately predict mortality in patients with nonvariceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2011; 73: 218-226
• 6 Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ et al. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2002; 97: 630-635
• 7 Shingina A, Barkun AN, Razzaghi A et al. Systematic review: the presenting international normalised ratio (INR) as a predictor of outcome in patients with upper nonvariceal gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 1010-1018
• 8 Stanley AJ, Dalton HR, Blatchford O et al. Multicentre comparison of the Glasgow Blatchford and Rockall Scores in the prediction of clinical end-points after upper gastrointestinal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 470-475