Fehler ohne Folgen?

Wer erinnert sich nicht in aller Deutlichkeit an einen Fehler, sei es ein Versäumnis, eine Fehlentscheidung oder ein falscher Handgriff, die ihm bei der Betreuung eines Patienten unterlaufen sind? Selbst wenn, wie glücklicherweise in der Mehrzahl der Fälle, niemand zu Schaden gekommen ist, kann man solche Ereignisse nicht so leicht wieder vergessen. Darüber sprechen zu können, hilft mit einem (Beinahe-)Fehler umzugehen und – noch wichtiger – Ähnliches in Zukunft zu vermeiden.

Ein hierzulande – speziell in der Inneren Medizin – bislang eher vernachlässigtes Instrument, um die Behandlungsqualität zu sichern und medizinische Irrtümer zu vermeiden, sind sogenannte Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen: Durch regelmäßige Besprechungen im gesamten Team sollen systematische und strukturelle Fehler aufgedeckt und analysiert werden, ohne persönliche Schuldzuweisung und in einer vertrauensvollen Atmosphäre. Im Beitrag ab Seite 655 werden die Erfahrungen mit der Einführung einer solchen M&M-Konferenz in der Klinik I für Innere Medizin der Uniklinik Köln beschrieben.

Die positivste Folge eines Fehlers ist der Erkenntnisgewinn – so wie es im „Steckbrief“ auf Seite 674 sehr schön formuliert wird: als „Erfahrungsschatz, der einen künftig begleitet“.