DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA: FASE INICIAL DE LA CURVA DE APRENDIZAJE. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES.

Introducción: La disección submucosa endoscópica es una técnica de reciente introducción en nuestro país, que permite la extirpación de neoplasias precoces del tracto digestivo, en bloque y sin límite de tamaño. Objetivo: Comunicar la experiencia inicial, en la primera fase de la curva de aprendizaje de la DSE, tras haber llevado a cabo un período de entrenamiento prolongado en modelo animal. Recopilar la evolución y complicaciones, a corto y medio plazo. Material y método: Se recogieron de forma prospectiva los datos demográficos, técnicos, las características de las lesiones resecadas y las complicaciones asociadas al procedimiento, en los siguientes 30días, en neoplasias superficiales de tracto gastrointestinal resecadas mediante DSE. Se incluyeron 30 lesiones resecadas en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y 1 realizada en el S° de Ap. Digestivo del Hospital Sanitas La Moraleja. Esta última por 2 miembros del mismo grupo (JCM y JDT). Resultados: Se llevaron a cabo 31 D.S.E. (12 mujeres; 39% y 19 hombres; 61%) entre septiembre de 2008 y julio de 2012. La mediana de edad fue de 70 años (33–86). La media de tamaño de las lesiones fue de 36 + 17mm. La mediana de estancia hospitalaria fue de 5días (rango: 2–35). Las lesiones estaban localizadas en recto o en sigma distal en 23 de los casos (74%), 1 en el esófago (3%) y el resto en cámara gástrica (n=7; 22%). De estas últimas, una en fundus (3%), 2 en cuerpo (6,5%) y 4 en antro (13%). Las características morfológicas de las lesiones, por órgano afecto, se describen en la Tabla. Se utilizó únicamente el Flush-knife (Fujifilm, Tokyo, Japón) en 18 pacientes (58%), sólo el IT-knife (Olympus, Tokyo, Japón) en 3 lesiones (10%), y las 10 restantes (32%) con una combinación de instrumentos: Hidrodisector tipo Flushknife o Erbe Jet, IT knife y Hook-knife. Se logró la exéresis en bloque en 13 casos (42%). En 7 lesiones (22,6%) la resección fue R0. El estudio histológico mostró neoplasia mucosa de alto grado (displasia de alto grado sobre adenoma, carcinoma in situ o carcinoma intramucoso) en 20 casos (64,5%). En 2 de las lesiones (6,4%), ambas LSTG tipo mixto (IIa+Is) en sigma distal, de >35mm de diámetro, se identificó invasión s.m. >1.000µ en el nódulo dominante, por lo que se indicó tratamiento quirúrgico complementario. En 23 pacientes (74,2%) se completó el período de seguimiento a 30días. Las complicaciones detectadas ese período fueron 5 casos de perforación (16%) y 8 de hemorragia digestiva (26%). Fue necesaria intervención quirúrgica en 2 perforaciones (6,5%). El resto evolucionaron favorablemente de forma conservadora o con tratamiento endoscópico. Uno de los pacientes (3%), con importante comorbilidad asociada, falleció por sepsis secundaria a neumonía aspirativa, a pesar de I.O.T., durante el procedimiento. Se detectó recidiva de las lesiones, en 3 de los casos (9%) lográndose la exéresis definitiva con tratamiento endoscópico complementario en todas ellas. En ninguna de éstas, la resección había sido en bloque. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones por la localización de la lesión (p=0,48), al comparar las resecciones en bloque con las fragmentadas (p=0,74), ni cuando se utilizó sólo el Flushknife en comparación con el IT o una combinación de bisturíes (p=0,74). Conclusión: En la fase más precoz de la curva de aprendizaje las complicaciones asociadas al procedimiento distan de las reportadas por los autores japoneses. La escasa posibilidad de entrenamiento con lesiones gástricas en nuestro medio, probablemente, da lugar a resultados iniciales en los que los porcentajes de resecciones en bloque y R0 son inferiores a lo esperado. La morbilidad asociada, al inicio de la curva de aprendizaje, no dista de la descrita en otros países europeos.

– Tabla: Características de las lesiones. Exéresis en bloque y R0.

	Esófago	Estómago	Rectosigma
N° de lesiones (%)	1 (3%)	7 (23%)	23 (74%)
Diámetro en mm (mediana)	15	30	38
Morfología (París)
Is	0	2	4
Ip	0	1	0
IIa	1	1	10
LST-G (tipo homogéneo)			2
LST-NGIIc	0	1	0
IIa+Is	0	1	7
LST-G (tipo mixto) IIb+Is	0	1	0
Histología
D.B.G.	0	2	6
N.M.A.G.	1	4	15
Carcinoide	0	1	0
Cáncer (invasión s.m.)	0	0	2
Resección
En bloque	1	2	10
R0	0	2	5

DBG: Displasia/Adenoma de bajo grado; N.M.A.G. (Neoplasia Mucosa de Alto Grado: displasia de alto grado sobre adenoma, carcinoma in situ o carcinoma intramucoso).