Dünndarmdivertikulitis als Differenzialdiagnose des akuten Abdomens

Sicht des Radiologen

Akutes Abdomen

Auslöser eines akuten Abdomens kann eine Vielzahl von gastrointestinalen, aber auch (extra)abdominellen Erkrankungen sein. An erster Stelle ist an Entzündungen, Ischämien und/oder Perforationen von Hohlorganen oder an mechanische Obstruktionen zu denken. Die verschiedenen möglichen Ursachen und das oft dramatische, sich rasch verschlechternde klinische Bild machen diesen gastroenterologischen Notfall zu einer Herausforderung auch für den erfahrenen Arzt. Das Zeitintervall zwischen dem Auftreten der ersten Symptome bis zur Einleitung einer gezielten Therapie ist für die Prognose der Patienten entscheidend. Häufig zwingt Zeitnot zu einer rationalen, möglichst schnell zum Ziel führenden Diagnostik [1].

Rolle der bildgebenden Verfahren

Im interdisziplinären Management des akuten Abdomens spielt die moderne Bildgebung eine zentrale Rolle [2]. In den letzten 30 Jahren wurde durch technische Innovationen eine große Anzahl neuer bildgebender Verfahren entwickelt. Vor allem die Schnittbildtechnik hat mittels Ultraschall, Computertomografie und Magnetresonanztomografie die Diagnosefindung vereinfacht.

Sonografie. Die Sonografie hat dabei den Vorteil, dass man Organe in Echtzeit untersuchen kann [3]. So kann gezielt nach den klinischen Angaben des Patienten untersucht werden. Allerdings ist diese Methode sehr untersucherabhängig. Durch Luft wird die Untersuchungsqualität zusätzlich stark eingeschränkt, wie es oft bei älteren oder geblähten Patienten vorkommt.

Magnetresonanztomografie. Die MRT hat den Vorteil des hohen Weichteilkontrasts, ist aber bei Akutpatienten schwer einsetzbar, da infolge langer Untersuchungssequenzen die Befundqualität durch Bewegungsartefakte eingeschränkt ist. Die lange Untersuchungszeit ist für die Patienten auch sehr belastend. Zusätzlich ist die Verfügbarkeit im Nacht- und Feiertagsdienst eingeschränkt.

Computertomografie. Die CT eignet sich am besten für Akutpatienten; sie erfüllt die klinische Anforderung an die bildgebende Diagnostik, innerhalb kürzester Zeit eine möglichst genaue Diagnose zu stellen [4]. Die Untersuchungsmethode ist ubiquitär verfügbar, die Sequenzen brauchen maximal 30 – 40 s und belasten die Patienten daher nur wenig. Schon nach den ersten Ausbildungsjahren sind Radiologen mit dieser Methode sehr gut vertraut.

Allergische Reaktionen durch das jodhaltige Röntgenkontrastmittel (KM) kommen eher selten vor und bei bekannter allergischer Disposition kann man mit antiallergischen Medikamenten vorbeugen. Auf Nieren- und Schilddrüsenfunktion ist auch bei Akutpatienten zu achten. Es empfiehlt sich, zunächst einen Nativ-Scan durchzuführen, um eine KM-Anreicherung in entzündlichen Strukturen besser darstellen zu können. Bei fehlender KM-Gabe wegen schlechter Nierenfunktion muss man sich alleine auf den Nativ-Scan verlassen.

Als Rechtfertigung für die Anwendung der CT nach dem Strahlenschutzgesetz und für die Befundqualität sind Kenntnisse über klinische Angaben und wichtige Laborparameter Voraussetzung. Ein weiterer positiver Aspekt der CT besteht in der Möglichkeit, die CT-Bilder im Rahmen der Teleradiologie über Internetleitungen zu versenden. So besteht auch in der Nacht oder an Feiertagen (im Falle von Personalknappheit) Zugang zu Akutuntersuchungen.

CT-Befunde bei Dünndarmdivertikulitis

Im vorgestellten Fall einer akuten Dünndarmdivertikulitis war die CT die entscheidende präoperative diagnostische Methode. Sie zeigte miteinander verbackene Dünndarmschlingen, darin zumindest 4 umschriebene Flüssigkeitsareale mit Luftspiegeln und ausgeprägte Zeichen einer lokalen entzündlichen Umgebungsreaktion mit Abszedierung.

Das vorwiegend in Form von Kasuistiken beschriebene Spektrum der CT-Morphologie der akuten Dünndarmdivertikulitis variiert je nach Ausmaß des Entzündungsprozesses. Als typische CT-Befunde gelten ein oder mehrere entzündete Divertikel (vor allem proximaler Dünndarm), peridivertikuläre Fettgewebsinfiltration, Wandödem des betroffenen Darmsegments und ggf. extraluminale Luftansammlung als Zeichen einer gedeckten Perforation. An Komplikationen können Abszesse, Fisteln, ein Ileus und eine freie Perforation mit Peritonitis auftreten [5] [6].

• Literatur

• 1 Neu B, Schmid RM. Akutes Abdomen. Gastroenterologe 2009; 4: 455-463
• 2 Zech CJ, Reiser MF. Das akute Abdomen. Eine interdisziplinäre Herausforderung. Radiologe 2010; 50: 208
• 3 Horng A, Reiser MF, Clevert DA. Moderne Sonographie zur Diagnostik des akuten Abdomens. Radiologe 2010; 50: 214-225
• 4 Graeb C, Reiser M, Jauch KW et al. Akutes Abdomen. Klinische Begriffsbestimmung und Anforderungen an die Bildgebung. Radiologe 2010; 50: 209-213
• 5 Ferstl FJ, Obert R. Computertomographie bei akuter Dünndarmdivertikulitis. RöFo 2004; 176: 246-251
• 6 Macari M, Faust M, Liang H et al. CT of jejunal diverticulits: Imaging findings, differential diagnosis, and clinical management. Clin Radiol 2007; 62: 73-77