Dünndarmdivertikulitis als Differenzialdiagnose des akuten Abdomens

Sicht des Chirurgen

Einleitung

Das Auftreten von multiplen Divertikeln im Dünndarm stellt eine sehr seltene Erkrankung dar, deren Inzidenz zwischen 0,05 und 6 % beträgt [1] [2]. Am häufigsten sind Patienten zwischen 50 und 70 Jahren davon betroffen, wobei prinzipiell die Häufigkeit der Dünndarmdivertikulose mit zunehmendem Alter steigt. Die bevorzugte Lokalisation der Divertikel liegt in Duodenum und Jejunum mit einer Häufigkeit von 80 %, in 15 % ist das Ileum betroffen und in 5 % sind Jejenum und Ileum gemeinsam von dieser Erkrankung betroffen [3].

Symptomatik

In den meisten Fällen verläuft die Divertikulose des Dünndarms asymptomatisch und bedarf keiner spezifischen Therapie [1]. In etwa 20 % der Fälle kann es zum Auftreten von chronischen abdominellen Beschwerden, Meteorismus, Übelkeit, rezidivierenden Koliken, einer Anämie oder zu einem Malabsorptionssyndrom kommen. Die Therapie richtet sich in solchen Fällen nach der Symptomatik und bleibt konservativ [2] [4]. In weniger als 10 % treten akute und mitunter lebensbedrohliche Komplikationen wie Entzündungen oder Abszesse, eine Darmperforation, akute gastrointestinale Blutungen oder eine Obstruktion auf, die einer akuten chirurgischen Intervention bedürfen [5] [6]. Patienten, die unter solchen Komplikationen leiden, präsentieren sich zumeist mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens.

Diagnostik

Als Chirurg ist man üblicherweise mit den akut auftretenden Komplikationen der Divertikelerkrankung konfrontiert. Die Computertomographie wird in den meisten Fällen als primäre Untersuchung der Wahl eingesetzt und eignet sich hervorragend zur weiteren chirurgischen Therapieplanung [7].

Im Falle einer gastrointestinalen Blutung können zur Identifikation der Blutungsquelle endoskopische Verfahren wie die Ösophagogastroduodenoskopie und Ileokoloskopie eingesetzt werden. Zur weiterführenden Diagnostik im Jejunum und Ileum werden bevorzugt die Push-and-Pull-Enteroskopie mit der Möglichkeit einer endoskopischen Intervention und die Kapselendoskopie eingesetzt. In Fällen, in denen eine endoskopische Lokalisation der Blutungsquelle nicht gelingt, können radiologische Verfahren wie die Angiographie oder Szintigraphie zum Einsatz kommen [3] [6].

Therapie

Die Therapie der Dünndarmdivertikulose richtet sich wesentlich nach der Art und Schwere der klinischen Symptomatik. Asymptomatische Patienten bedürfen keiner spezifischen Therapie [2] [3]. Die chirurgische Therapie wird hauptsächlich im Rahmen von akuten und hämodynamisch wirksamen Divertikelblutungen, Perforationen mit konsekutiver Peritonitis oder Dünndarmobstruktionen mit Ileus eingesetzt [4] [6]. Neben der Laparotomie kann prinzipiell auch der laparoskopische Zugangsweg gewählt werden [8].

Operatives Vorgehen. Das weitere Vorgehen sollte sich wesentlich nach der intraabdominellen Erkrankungssituation richten, wobei eine Resektion des betroffenen Dünndarmabschnittes mit primärer Anastomosierung als chirurgische Therapie der Wahl angestrebt werden sollte. Die Dünndarmteilresektion sollte dabei so ausgedehnt wie nötig und so sparsam wie möglich erfolgen, um ein konsekutives Kurzdarmsyndrom zu vermeiden. Die primäre Anastomosierung kann prinzipiell händisch oder maschinell in verschiedenen Techniken erfolgen [4] [9]. Im Falle einer Dünndarmperforation mit Vorliegen einer Peritonitis sollten neben der Dünndarmteilresektion eine ausgiebige Lavage und Drainage der Abdominalhöhle erfolgen. In seltenen Fällen einer sehr ausgedehnten Vier-Quadranten-Peritonitis kann die vorübergehende Anlage eines Abdominal-Dressings durchgeführt werden [10] [11].

Fazit

Das akute Abdomen ist ein sehr häufiges Erkrankungsbild im chirurgischen Patientengut. Neben häufigen Ursachen sollte die komplizierte Dünndarmdivertikelerkrankung als mögliche Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden. Die Indikation zur chirurgischen Intervention ergibt sich zumeist im Rahmen von Komplikationen, die aus dieser Erkrankung resultieren.

Aus chirurgischer Sicht stellt die Dünndarmdivertikulose keine absolute Operationsindikation dar. Die Therapie sollte wesentlich durch die klinische Symptomatik und mögliche Komplikationen bestimmt sein.

• Literatur

• 1 Staszewicz W, Christodoulou M, Proietti S et al. Acute ulcerative jejunal diverticulitis: Case report of an uncommon entity. World J Gastroenterol 2008; 14: 6265-6267
• 2 Singal R, Gupta S, Airon A. Giant and multiple jejunal diverticula presenting as peritonitis a significant challenging disorder. J Med Life 2012; 5: 308-310
• 3 Friebe M, Allerödder HP, Lüder J et al. Akute Gastrointestinalblutung bei ausgeprägter Dünndarmdivertikulose. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 944-946
• 4 Woods K, Williams E, Melvin W et al. Acquired jejunoileal diverticulosis and its complications: a review of the literature. Am Surg 2008; 74: 849-854
• 5 Ferreira-Aparicio FE, Gutierrez-Vega R, Galvez-Molina Y et al. Diverticular disease of the small bowel. Case Rep Gastroenterol 2012; 6: 668-676
• 6 Hazzan D, Reissman P, Meshulam J et al. Small-bowel pandiverticulosis – a potential source of recurrent gastrointestinal bleeding. Report of a case and review of the literature. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 1321-1323
• 7 Spasojevic M, Naesgaard JM, Ignjatovic D. Perforated midgut diverticulitis: Revisited. World J Gastroenterol 2012; 18: 4714-4720
• 8 Alamili M, Gögenur I, Rosenberg J. Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1345-1349
• 9 Kassahun WT, Fangmann J, Harms J et al. Complicated small-bowel diverticulosis: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2007; 13: 2240-2242
• 10 Pliakos I, Papavramidis TS, Michalopoulos N et al. The value of vacuum-assisted closure in septic patient treated with laparotomy. Am Surg 2012; 78: 957-961
• 11 Kafka-Ritsch R, Birkfellner F, Perathoner A et al. Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis Hinchey III/IV. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1915-1922