Erfolgreiche Schwangerschaft mit Frühimplantation im Bereich der Sectionarbe

Einleitung:

Die Implantation einer Schwangerschaft im Bereich einer Sectionarbe ist extrem selten und mit einem hohen Ruptur- und Blutungsrisiko verbunden. Die Inzidenz hierfür liegt bei 0,15 Prozent für alle Schwangerschaften mit vorangegangenem Kaiserschnitt. Bisher ist die Ätiologie nicht vollständig verstanden. Meistens erfolgt die Diagnosestellung sonographisch. Die Managementoptionen umfassen abwartendes Vorgehen gegenüber medikamentöser oder operativer Beendigung der Schwangerschaft. Das Austragen einer solchen Schwangerschaft ist äußerst risikoreich und selten erfolgreich.

Fallbericht:

Eine 40-jährige II Gravida I Para stellte sich erstmals mit vaginaler Blutung in der 6+4 Schwangerschaftswoche (SSW) vor. Ihr erstes Kind war mit primärer Sectio bei Plazenta praevia entbunden worden, weiterhin bestand eine Endometriose. Sonographisch zeigte sich im Bereich der alten Sectionarbe eine Embryonalstruktur mit positiver Herzaktion. Nach Risikoaufklärung entschied sich die Patientin zunächst für ein exspektatives Vorgehen. Im Verlauf war in den sonographischen Kontrollen sowohl ein Wachstum der Fruchthöhle in Richtung Fundus als auch eine zeitgerechte Einlingsgravidität zu sehen. Klinisch sistierte die Blutung. Insgesamt war der weitere Schwangerschaftsverlauf relativ komplikationslos. Bei Implantation der Frühschwangerschaft im Bereich der Sectionarbe sowie tiefreichender Plazenta wurde die Indikation zur primären Re-Sectio gestellt. Sonographisch bestand der hochgradige Verdacht auf eine Plazenta increta/percreta, so dass die Patientin über eine Hysterektomie aufgeklärt wurde und Erythrozytenkonzentrate bereitgestellt wurden. Die Sectio wurde mit 37+4 SSW durchgeführt. Intraoperativ zeigte sich der zervikokorporale Übergang weit aufgetrieben bei ventral liegender Plazenta, die überwiegend als Plazenta percreta in die Serosa des Uterus reichte. Nach der problemlosen Entwicklung eines vitalen Neugeborenen wurde bei ausgedehnten Blutungen und nicht lösbarer Plazenta die Indikation zur Hysterektomie gestellt. Diese konnte in üblicher Weise komplikationslos durchgeführt werden. Nach scharfer Präparation der Blase von der Uterusvorderwand und Zervix erfolgte zusätzlich eine vorsorgliche Blasennaht. Bei hohem intraoperativen Blutverlust über 1,5 Liter wurden insgesamt neun Erythrozytenkonzentrate und verschiedene Gerinnungspräparate gegeben. Histologisch bestätigte sich die Plazenta percreta, im Bereich des unteren Cavums am Übergang zum Cervixbereich reichte die Plazenta bis tief in die Wand, teilweise bis auf die Präparateoberfläche.

Fazit:

Ektope Schwangerschaften wie die Implantation einer Schwangerschaft im Bereich einer Sectionarbe sind äußerst risikoreich. Ein Austragen einer solchen Schwangerschaft ist möglich, wenn sich die Fruchthöhle in Richtung Fundus entwickelt, bedeutet aber für Mutter und Kind eine stark erhöhte Mortalität und Morbidität. Die sonographische Diagnose einer Plazenta percreta erleichtert das intraoperative Management.