Hiatushernie, long-segment Barrett-Ösophagus und die Langzeit-Effektivität der Fundoplicatio wegen gastroösophagealer Refluxkrankheit

Ziel: Bestimmung der Symptomfreiheit bzw. der Zeit bis zum Eintreten eines symptomatischen Rezidivs nach Fundoplicatio wegen gastroösophagealen Refluxes, und Analyse von prognostischen Faktoren.

Methodik: 271 Patienten, zwischen 1996 und 2002 an der Chirurgischen Universitätsklinik in Wien operiert werden in regelmäßigen Intervallen kontaktiert und interviewt. Endpunkt der Untersuchung war das Intervall bis zum erneuten Auftreten von Refluxsymptomen. Als symptomatisches Rezidiv wurden Sodbrennen und/oder Regurgitation öfter als einmal pro Woche gewertet, und/oder die Notwendigkeit, Refluxsymptome mit säurehemmender Medikation zu behandeln. Die Rezidivraten wurden nach Kaplan-Meier geschätzt, und prognostische Faktoren univariat und mittels Cox-Regression auf Signifikanz geprüft.

Ergebnisse: Das Intervall zwischen Operation und letzter Kontrolle betrug 12–152 Monate (median: 102). Nach drei Jahren waren 93% und nach neun Jahren 85% ohne Reflux-Rezidiv. Bei Patienten ohne intestinale Metaplasie (IM) betrug die Rezidivrate nach 108 Monaten 11%, hingegen 43% bei den freilich wenigen (n=29) Patienten mit einem Barrett-Ösophagus von ≥3cm Länge (long-segment Barrett-Ösophagus [LSBE]; p<0,0001). Prognostisch ebenfalls signifikant war die axiale Hiatushernie (HH) von ≥3cm Länge, die eine Rezidivrate von 22% (nach 108 Monaten) hatte, gegenüber nur 7% bei kleinerer oder fehlender Hernie (p=0,005). Die multiple Cox -Regression ergab eine risk ratio von 6,6 (Konfidenz-Intervall (KI) 3,0–13,9) für den LSBE und von 3,0 für HH (KI 1,7–10,1). Bei den Patienten ohne HH ereigneten sich alle Rezidive innerhalb der ersten vier Jahre nach der Operation, und keines mehr danach. Im Gegensatz dazu ereigneten sich bei Fällen mit HH ≥3cm Rezidive während der ganzen Beobachtungsdauer, mit einer konstanten Rate neuer Rezidive von 2,5% pro Jahr. Zwischen Barrett und HH bestand eine starke Interaktion: In Fällen mit sowohl LSBE als auch HH betrug die Rezidivrate nach 108 Monaten 72%. Die Op-Methode, Nissen oder Toupet Fundoplicatio hatte keinen Eifluss auf die Langzeitergebnisse.

Diskussion: Die laparoskopsche Fundoplicatio bringt in einem hohen Anteil der Patienten eine dauerhafte Behebiung der Refluxsymptome. Die Identifikation ungünstiger prognostischer Faktoren könnte zu modifizierten Behandlungstechniken der HH Anlass geben und die Kombination ungünstiger prognostischar Faktoren eine Neubewertung der Indikationsstellung nahelegen.