Uteruserhaltende Behandlung der Plazenta percreta/accreta: 4 Fallberichte

Einleitung: Die Plazenta percreta stellt eine geburtshilfliche Notfallsituation dar und ist oft verbunden mit einem potentiell lebensbedrohlichem Blutverlust bei der Geburt. Die Inzidenz invasiver Plazentation steigt durch die zunehmende Zahl an Kaiserschnitten. Durch Optimierung des peripartalen Managements können Komplikationen verhindert werden. Fallberichte: Bei den 4 Pat. lag ein Z.n. Sectio (1–3) vor und sie stellten sich erstmalig mit einer vaginalen Blutung in der 27. bis 32. SSW vor. Mittels Sonografie MRI und Zystoskopie wurde die Diagnose einer Placenta praevia totalis/percreta mit invasivem Wachstum in die Harnblase gestellt. Die Sectio wurde zwischen der 31. und 34. SSW durchgeführt. Nach Längslaparotomie und Längsuterotomie wurde der Fetus am Fundus entwickelt. Nach Abklemmen der Nabelschnur wurde die Plazenta in situ belassen. Auf die Gabe von Uterotonika wurde verzichtet, beide A. uterinae (bzw. A. iliacae internae) ligiert. Intrapartal kam es bei keiner der Pat. zu einem relevantem Blutungvelust (immer <500ml). Postpartal wurden die Patientinnen einmal wöchentlich sonografiert, Labor abgenommen, Antibiotika nach Hygieneabstrich verabreicht. Die 1. Pat. erhielt postpartal 9 Zyklen Methotrexat i.m. (1mg/kg) wöchentlich. Unter antibiotischer Prophylaxe trat nach 2 Monaten eine Sepsis auf die stationär behandelt wurde. Der weitere Verlauf war komplikationsfrei und die Plazenta verschwand innerhalb von sechs Monaten. Die 2. Pat. wurde mit 6 Zyklen MTX therapiert. Nach 2 Monaten wurde aufgrund von Blutungen die Plazenta manuell gelöst und für 12 Stunden ein Bakri-Ballon eingesetzt. Der weitere Verlauf war komplikationslos. Bei der 3. Pat. wurde am 2. postop. Tag mit der MTX Therapie begonnen. Eine engmaschige Überwachung gestaltete sich aufgrund einer unzureichenden Adherence schwierig. Am 18. postoperative Tag wird bei Schmerzen und Blutung eine manuelle Plazentalösung versucht. Bei starken Blutungen erfolgte eine abdominelle Hysterektomie. Die 4. Pat. wurde nach Durchführung von 6 Zyklen MTX nach manueller Plazentalösung ebenfalls bei schwerer Blutung hysterektomiert. Schlussfolgerung: In den präsentierten Fällen konnte eine intrapartale lebensbedrohliche Blutung verhindert werden. Die konservative Behandlung trägt zwar das Risiko von intrauterinen Infektionen und späteren Blutungen, jedoch konnte die manuelle Lösung bzw. Hysterektomie unter optimierten Bedingungen stattfinden. Bei einer Patientin wurde eine spontane Resorption der Plazenta beobachtet.