Früherkennung von Prostatakrebs mittels PSA-Test: Ergebnisse aus einer qualitativen Studie zu arztseitigen Barrieren bei der Umsetzung der informierten Entscheidungsfindung in Österreich

Zusammenfassung

Zielsetzung:

Im Rahmen der österreichischen „Vorsorgeuntersuchung“ (VU) wird auf Basis der derzeitigen Evidenzlage ein systematisches Routinescreening zur Früherkennung von Prostatakrebs mittels PSA-Test nicht empfohlen. Angestrebt wird eine Beratungssituation, die den Vorgaben des Modells der informierten Entscheidungsfindung (IDM) gerecht wird. Ziel dieser qualitativen Pilotstudie ist es, Faktoren zu identifizieren, welche Aufschluss über die ärztliche Beratungspraxis zum PSA-Test geben.

Methodik:

Die empirische Datenbasis bilden 5 Fokusgruppendiskussionen mit insgesamt 30 Allgemeinmedizinern und 4 Internisten. Zusätzlich wurden vertiefende Interviews mit 8 Allgemeinmedizinern durchgeführt. Die Gespräche wurden digital aufgezeichnet und wortwörtlich transkribiert. Das Datenmaterial wurde mithilfe des Softwarepakets MAXqda nach dem Modell der typologischen Analyse sowie der qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet.

Ergebnisse:

Die Ergebnisse der Tiefeninterviews zeigen, dass sich nach der Häufigkeit der Anordnung eines PSA-Tests Routine-Screener, die bei allen Patienten ab 50 einen PSA-Test empfehlen von Gelegenheitsscreenern, die nur dann zum Urologen überweisen, wenn ein PSA-Test vom Patienten nachgefragt wird, unterscheiden lassen. Sowohl in den Tiefeninterviews als auch in den Fokusgruppen wurde deutlich, dass Risiken und mögliche Schäden des PSA-Tests in den Beratungsgesprächen selten thematisiert werden. Wesentlich häufiger wird über den Nutzen des Screenings gesprochen. Eine umfassende Aufklärung wird sowohl für den Arzt als auch für den Patienten als unzumutbar erlebt. Es konnten patientenbezogene Faktoren (kognitive und emotionale Überforderung, Bevorzugung des autoritären Behandlungsstils, Abschrecken durch Risiken), arztbezogene Faktoren (Überzeugung vom Nutzen der Früherkennung mit dem PSA-Test, mangelndes Wissen) und strukturelle Faktoren (mangelnde Zeit, unangemessenes Honorar) identifiziert werden, die die Beratungspraxis beeinflussen.

Schlussfolgerungen:

Die Ergebnisse geben Hinweise auf eine selektive Darstellung von Aspekten bezüglich des Screenings von Prostatakrebs in der ärztlichen Beratungspraxis, die eine Überschätzung des Nutzens und Unterschätzung des Risikos des PSA-Tests bewirkt. Deutlich wird, dass sich das angestrebte Ziel – die Umsetzung des IDM im Kontext des Beratungsgesprächs zum PSA-Test – innerhalb der österreichischen „Vorsorgeuntersuchung“ nicht wie intendiert realisieren lässt. Die dargestellten Ergebnisse machen deutlich, wie wichtig Interventionen zur Verbesserung der Beratungspraxis sind. Vorgeschlagen wird deshalb, das Thema informierte Entscheidungsfindung im Rahmen des Prostatascreenings verstärkt in laufende Ärztefortbildungen zu integrieren.

Abstract

Objectives:

In the context of the Austrian Periodic Health Examination and on the basis of current evidence based medicine a systematic screening for prostate-specific antigen (PSA) is inadvisable. General practitioners (GPs) are expected to inform their patients about risks and benefits of screening before undergoing a PSA test. Ideally, this information corresponds to the model of informed decision making (IDM).

The aim of this qualitative pilot-study is to explore factors, which gain insight into GPs’ practice of counselling about the PSA test.

Methods:

This qualitative pilot study involves 5 focus groups with 30 GPs and 4 internists and in-depth interviews with 8 GPs. Both the discussions and the interviews were audio-taped, transcribed verbatim, and qualitatively analysed. Data were analysed by using typological analysis and qualitative content analysis as methodological approaches and by means of the software MAXqda.

Results:

The results of the in-depth interviews show 2 groups of GPs which can be classified by frequency of performing a PSA test: (i) routine screeners, who recommend PSA testing to all patients of 50 years and older, and (ii) non-routine screeners, who inform the patients only if they formally wish it. In-depth interviews as well as focus groups reveal that risks and adverse effects are rarely reported in GP counselling. More often they discuss the potential benefit of the testing. They regard balanced information as unacceptable for both the GP and the patient. Influencing factors concerning the patient (cognitive and emotional demand, preference of the authoritarian doctor, discouraging), factors concerning the GP (own belief in the efficacy of PSA screening, lack of knowledge) and structural factors (lack of time, lack of remuneration) were detected.

Conclusion:

The results indicate a selective presentation of aspects of screening for prostate cancer within the GP practice of counselling, which seem to overvalue the benefits of the screening and undervalue the associated risks of the PSA test. It should be made clear that the aim – the implementation of informed decision making (IDM) within the context of counselling about PSA test – within the Austrian Periodic Health Examination has not yet been put into practice. Results show that it is necessary to improve GPs’ practice of communication, for example, by integrating IDM into the context of GPs’ continuous training.

Schlüsselwörter

Krebsfrüherkennungsuntersuchungen - informierte Entscheidungsfindung - Prävention - ärztliche Praxis - PSA-Test

Key words

cancer screening - informed decision making - prevention - medical practice - PSA-testing

• Literatur

• 1 U.S. Preventive Service Task Force . Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Service Task Force Recommendation Statement an Update of the evidence fort he U.S. Preventive Service Task Force. Annals of Internal Medicine 2008; 149: 185-191
• 2 Faulkner A, Brookes ST, Donovan J et al. The use of prostate-specific antigen testing in the detection of localised prostate cancer: current opinion and urological practice in the United Kingdom. European Journal of Public Health 2000; 10 (04) 289-295
• 3 Koning HJ de et al Prostate cancer mortality reduction by screening: Power and time frame with complete enrolement in the European randomised screening for prostate cancer (ERSPC) trial. International Journal of Cancer 2002; 98: 268-273
• 4 American Urological Association . Prostate-specific antigen (PSA) best practice policy. Oncology 2000; 14: 267-272 277–280
• 5 US Preventive Service Task Force . Screening for prostate cancer: recommendations and rationale. Annals of Internal Medicine 2002; 137: 915-916
• 6 Smith RA, Cokkinides V, Von Eschenback AC et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 8-22
• 7 Deutsche Gesellschaft für Urologie Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 1.03 – März 2011, Düsseldorf 2011
• 8 Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Hrsg Bericht des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger an das Bundesministerium für Gesundheit sowie an das Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz gemäß § 447h (4) ASVG für das Jahr 2009. Graz: 2010
• 9 Wissenschaftszentrum Gesundheitsförderung/Prävention der VAEB Hrsg Wissenschaftliche Grundlagen. 2005: 147-163 http://www.hauptverband.at/mediaDB/MMDB89423_arztmanual_gesamt.pdf (zuletzt besucht: 24.11.2011)
• 10 Kvas A, Kvas G, Sprenger M. Gemeinsame Evaluierung der pseudonymisierten Befunddaten der VU nach § 16 VU-GV. Graz: 2010. (unveröffentlicht)
• 11 Kvas A. FOKO – Statistische Analyse. Graz: 2010. (unveröffentlicht)
• 12 Steckelberg A, Berger B, Köpke S et al. Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformationen. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2005; 99: 343-351
• 13 Rhodri E, Joseph-Williams N, Edwards A et al. Supporting informed decision making for prostate specific antigen (PSA) testing on the web: an online randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research 2010; 12: 3
• 14 Joseph-Williams N, Rhodri E. Edwards A et at. Supporting informed decision making online in 20 minutes an observational web-log study of a PSA test decision aid. Journal of Medical Internet Research 2010; 12 (02)
• 15 Rhodri E, Elwyn G, Edwards A et al. A randomised controlled trial of effects of a web-based PSA decision aid, Prosdex. Protocol. BMC Family Practice 2007; 8: 58
• 16 Venderbos LDF, Roobol MJ. PSA-based prostate cancer screening: the role of active surveillance and informed and shared decision making. Asian Journal of Andrology 2011; 13 (02) 219-224
• 17 O’Connor AM, Stacey D, Rovner D et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3 CD001431
• 18 Junod AF. Early detection in prostate cancer and shared decision making. Praxis 2005; 94 (39) 1525-1529
• 19 Montgomery AA, Fahey T, Peters TJ. A factorial analysis and an information video plus leaflet for newly diagnosed hypertensive patients. British Journal of General Practice 2003; 53: 446-453
• 20 Garrud P, Wood M, Stainsby L. Impact of risk information in a patient education leaflet. Patient Education and Counselling 2001; 43: 301-304
• 21 Ustun C, Ceber E. Ethical issues for cancer screenings. Five countries – four types of cancer. Preventive Medicine 2004; 39 (02) 223-229
• 22 Walter LC, Berenthal D, Lindquist K et al. PSA screening among elderly men with limited life expectancies. Journal of the American Medical Association 2006; 296: 2336-2442
• 23 Gavin A, McCarron P, Middleton RJ et al. Evidence of prostate cancer screening in UK region. British Journal of Urology International 2004; 93: 730-734
• 24 Little B, Ho KJ, Gormely G et al. PSA testing in general practice. Prostate Cancer and Prostate Diseases 2003; 6: 154-158
• 25 Weller D, Pinnock C, Silagy C et al. Prostate cancer testing in South Australian men: influence of sociodemographic factors, health beliefs and lower urinary tract symptoms. Australian and New Zealand Journal of Public Health 1998; 22: 400-402
• 26 Chan ECY, Vernon SW, O’Donnell FT et al. Informed Consent for Cancer Screening with Prostate-Specific Antigen: How well are men getting the message?. American Journal of Public Health 2003; 93 (05) 779-785
• 27 O’Dell KJ, Volks RJ, Cass AR et al. Screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test: are patients making informed decisions?. Journal of Family Practice 1999; 48: 682-688
• 28 Chan EC, Vernon SW, Ahn C et al. Do men know that they have had a prostate-specific antigen test? Accuracy of self-reports of testing at 2 sites. American Journal of Public Health 2005; 94 (08) 1336-1338
• 29 Jordan TR, Price JH, King KA et al. The validity of male patients’ self-reports regarding prostate cancer screening. Preventive Medicine 1999; 28 (03) 297-303
• 30 Han PK, Coates RJ, Uhler RJ et al. Decision making in prostate-specific antigen screening. National Health Interview Survey, 2000: American Journal of Preventive Medicine 2006; 30 (05) 394-404
• 31 Schulman CC, Kirby R, Fitzpatrick JM. Awareness of prostate cancer among the general public: findings of an independent international survey. European Urology 2003; 44: 294-302
• 32 Frosch DL, Kaplan RM, Felitti V. The evaluation of two methods to facilitate shared decision making form en considering the prostate-specific antigen test. Journal of General Internal Medicine 2001; 16 (06) 391-398
• 33 Wilt TJ. Clarifying uncertainty regarding detection and treatment of early-stage prostate cancer. Seminars in Urologic Oncology 2002; 20 (01) 10-17
• 34 Hammerer PG, Kattan MW, Mottet N et al. Using prostate-specific antigen screening and nomograms to assess risk and predict outcomes in the management of prostate cancer. BJU International 2006; 98 (01) 11-19
• 35 Van Vugt HA, Roobol M, Venderbos LDF et al. Informed decision making on PSA testing for detection of prostate cancer: an evaluation of a leaflet with risk indicator. European Journal of Cancer 2010; 46 (03) 669-677
• 36 Gattellari M, Donnelly N, Taylor N et al. Does “peer coaching” increase GP capacity to promote informed decision making about PSA screening? A cluster randomised trial. Family Practice 2005; 22 (03) 253-265
• 37 Barrett B, McKenna P. Communicating Benefits and Risks of Screening for Prostate, Colon, and Breast Cancer. Family Medicine 2011; 43 (04) 248-253
• 38 Mühlhauser I, Steckelberg A. Evidenzbasierte Patienteninformation: Wünsche der Betroffenen. Deutsches Ärzteblatt 2009; 106 (51–52) http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=67180 (zuletzt besucht: 20.05.2011)
• 39 Hill L, Mueller MR, Roussos S et al. Opportunities for the Use of Decision Aids in Primary Care. Family Medicine 2009; 41 (05) 350-355
• 40 Gattellari M, Young JM, Ward JE. GP and patient predictors of PSA screening in Australian general practice. Family Practice 2003; 20: 294-303
• 41 Evans R, Edwards AG, Elwyn G et al. “It’s a maybe test”: men’s experiences of prostate specific antigen testing in primary care. British Journal of General Practice 2007; 57: 303-310
• 42 Gormley GJ, Catney D, McCall JR et al. Prostate specific antigen testing: uncovering primary care influences. British Journal of Urology International 2006; 98: 996-1000
• 43 Moran WP, Cohen SJ, Preisser JS et al. Factors influencing use of prostate-specific antigen screening test in primary care. American Journal of Managed Care 2000; 6: 315-324
• 44 Voss JD, Schectman JM. Prostate cancer screening practices and beliefs. Journal of General Internal Medicine 2001; 16: 831-837
• 45 Lawson DA, Simoes EJ, Sharp D et al. Prostate cancer screening – a physical survey in Missouri. Journal of Community Health 1998; 23: 347-358
• 46 McFall SL. US men discussing prostate-specific antigen tests with a physician. Annals of Family Medicine 2006; 4 (05) 433-436
• 47 Cooper CP, Merritt TL, Ross LE et al. To screen or not to screen. When clinical guidelines disagree: primary care physicians’ use of the PSA test. Preventive Medicine 2004; 38: 182-191
• 48 Haggerty J, Tudiver F, Brown JB et al. Patients’ anxiety and expectations. How they influence family physicians’ decisions to order cancer screening tests. Canadian Family Physician 2005; 51: 1658-1659
• 49 Brett J, Watson E, Hewiton P et al. PSA testing for prostate cancer: an online survey of the views and reported practice of general practitioners in the UK. BMC Family Practice 2005; 6: 24
• 50 Clements A, Watson E, Rai T et al. The PSA testing dilemma: GPs’ reports of consultations with asymptomatic men: a qualitative study. BMC Family Practice 2007; 8 (35)
• 51 Linder SK, Hawley ST, Cooper CP et al. Primary care physicians’ reported use of pre-screening discussions for prostate cancer screening: a cross-sectional survey. BMC Family Practice 2009; 10: 19
• 52 Guerra CE, Jacobs SEJ, Holmes JH et al. Are physicians discussing prostate cancer screening with their patients and why or why not? A pilot study. Journal of General Internal Medicine 2007; 13: 901-907
• 53 Davis K, Haisfield L, Dorfman C et al. Physicians’ attitudes about shared decision making for prostate cancer. Family Medicine 2011; 43 (04) 260-266
• 54 Braddock CH, Fihn SD, Levinson W et al. How doctors and patients discuss routine clinical decisions. Informed Decision Making in the outpatient setting. JGIM 1997; 12: 339-345
• 55 Clements A, Watson E, Rai T et al. The PSA testing dilemma: GPs’ reports of consultations with asymptomatic men: a qualitative study. BMC Family Practice 2007; 8: 35
• 56 Glaser B, Strauss AL. Grounded Theory. Bern: Hans Huber; 1998
• 57 Kuckartz U. Case-oriented quantification. In: Kelle U. Hrsg Computer-Aided Qualitative Data Analysis. Theory, Methods and Practices. Thousand Oaks u. a.: Sage; 1995
• 58 Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. Weinheim, Basel: Beltz; 2003
• 59 Dunn AS, Shridharani KV, Lou W et al. Physician-patient discussions of controversial cancer screening tests. American Journal of Preventive Medicine 2001; 20 (02) 130-134
• 60 Malli G. Die Vorsorgeuntersuchung aus Sicht der Ärzte – Akzeptanz und Praktikabilität. Soziale Sicherheit 2011; 1: 12-20