Commentaire de travail de G. P. Aithal et al., pp. 725

G. P. Aithal, G. K. Anagnostopoulos, W. Tam, J. Dean, A. Zaitoun, G. Kocjan, K. Ragunath, S. P. Pereira. Biopsies sous echoendoscopie : comparaison d'un prélèvement “double” (Trucut et ponction à l'aiguille fine) et d'un “prélèvement séquentiel” (Trucut puis ponction à l'aiguille si nécessaire)

La ponction à l'aiguille fine sous écho-endoscopie (EUS-FNA) est la méthode de référence pour les prélèvements de masses rétro-péritonéales ou d'adénopathies. Les performances sont améliorées lorsqu'un cytopathologiste est présent sur place. Les biopsies au Trucut (EUS-TCB) pourraient permettre d'améliorer les performances du prélèvement en donnant de véritables biopsies. Cependant elles sont difficiles à réaliser compte tenu de la rigidité du dispositif, ce qui rend par exemple les prélèvements céphaliques pancréatiques quasiment impossibles.

Le but de cette étude était de comparer les performances de deux stratégies : prélèvement double systématique, versus prélèvement séquentiel d'abord au Trucut puis en cas de prélèvement de mauvaise qualité ou d'impossibilité du geste, cytoponction à l'aiguille fine. L'étude (Nottingham, UK) a été réalisée en deux phases, d'abord en pratiquant des prélèvements doubles systématiques, puis en prélèvement séquentiel. Elle n'est donc pas randomisée. Tous les patients adressés pour prélèvement sous écho-endoscopie ont été inclus saufs ceux présentant une lésion duodénale non accessible à la biopsie par Trucut. Les lésions kystiques ont été éliminées.

167 patients ont été inclus dans l'étude sur 401 patients ayant une ponction sous écho-endoscopie dans la même période.

Prélèvement double: 95 patients été inclus sur une période de 22 mois. La biopsie au Trucut donnait un prélèvement correct dans 89% des cas. Sur les 10 patients qui n'ont pu avoir la biopsie au Trucut, la cytoponction a été faite pour 8 patients. La cytoponction pour les autres patients a donné un résultat correct dans 82% des cas.

La sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative était respectivement de 91%, 100%, 100%, et 82% pour le prélèvement double. Par ailleurs une immuno-cytométrie a pu être réalisée chez certains patients apportant des informations complémentaires, et dans un cas une culture bactériologique.

Prélèvement séquentiel: 72 patients ont été inclus sur une période de 16 mois. Un prélèvement au Trucut a été possible chez 89% des cas. La sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative de cette stratégie séquentielle étaient respectivement de: 88%, 100%, 100% et 79%.

Discussion: la stratégie de prélèvement double permet d'atteindre une proportion significativement plus élevée de diagnostic (93%) que la cytoponction seule (82%) en l'absence de cytologiste sur le site. La stratégie séquentielle permet un diagnostic correct dans 92% des cas et paraît donc pouvoir être recommandée par les auteurs surtout en l'absence de cytopathologiste. Par ailleurs une appréciation histologique est indispensable pour certain diagnostic comme le lymphome par exemple. Les auteurs rappellent cependant les limitations de leur étude: il ne s'agit pas d'une étude randomisée, mais de la comparaison historique de deux séries, où l'expérience des opérateurs peut avoir varié. Par ailleurs seuls 42% des patients ont pu être inclus, essentiellement parce que l'accès pour la biopsie au Trucut est impossible dans la tête du pancréas en l'état actuel des techniques. Il faut par ailleurs noter une complication majeure avec le Trucut. On peut penser que l'évolution souhaitable du matériel de prélèvement fera évoluer ces stratégies.