Kasuistik einer protrahierten letal verlaufenden oberen gastrointestinalen Blutung bei in das Myokard penetrierendem Ulcus ventriculi

Einleitung: Die Gastrointestinale Blutung (GIB) ist im klinischen Alltag der häufigste gastroenterologische Notfall, wobei die obere GIB mit einer Inzidenz zwischen 50–100/100000/Jahr auftritt. Die Blutungsquelle ist dabei oberhalb des Treitz'schen Bandes zu finden und zu ca. 50% auf ein Ulcus duodeni oder ventriculi (Relation 3:2) zurückzuführen. Andere Blutungsursachen mit sinkender Häufigkeit sind Ösophagusvarizen, Refluxösophagitiden, Tumoren, Angiodysplasien, Mallory-Weiss-Läsionen oder GI-Erosionen.

Fallbeschreibung: Wir berichten über den Fall eines 70-jährigen Patienten, welcher bereits seit ca. 2 Tagen über leichte epigastrische Schmerzen klagte. Der Patient wurde akut aufgrund einer oberen GIB mit massiver Hämatemesis und Zeichen eines beginnenden hämorrhagischen Schocks über die Notaufnahme in der Endoskopie-Abteilung der Klinik vorgestellt. In der notfallmäßig durchgeführten Ösophagogastroduodenoskopie kam das Bild einer aktiven Blutung mit frischblutigen Koagula und größeren Mengen von Frischblut zur Darstellung, die den gesamten Magen auch nach Mehrfach-Spülung ausfüllten, daher konnte zunächst keine Blutungsquelle identifiziert werden. Nach partiellem Absaugen der Koagula und des Blutes mittels Lavage zeigte sich letztlich als Blutungsquelle ein ca. 35mm großes tief penetrierendes Ulcus ventriculi subkardial in Assoziation zur Vorderwand des Magens mit mehreren pulssynchron blutenden Gefäßstümpfen. Nach Injektion von 4 IE Fibrinkleber und Suprarenin-Lösung kam es nur kurzzeitig zu einer Blutstillung. Aufgrund der frustranen insuffizienten Blutstillung und des massiven Blutverlustes wurde die Indikation zur notfallmäßigen operativen Versorgung gestellt. Trotz supportiver Therapie mit der Gabe von Plasmaexpandern entwickelte der Pat. bereits präopertiv einen nur schwer beherrschbaren hämorrhagischen Schock. Intraoperativ war ebenfalls eine Blutstillung bei penetrierendem Ulcus ventriculi nicht möglich. Der Pat. wurde reanimationspflichtig und verstarb. Die Obduktion ergab als Blutungursache ein 4,5cm durchmessendes penetrierendes H.p.-positives Ulcus ventriculi im Bereich der Fundushinterwand zur Funduskuppel mit Penetration ins Zwerchfell und linksventrikuläres Myokard mit Myokardarrosion (2cm Durchmesser) ohne Malignitätsnachweis.

Schlussfolgerung: In das Herz penetrierende Ulcera ventriculi sind eine sehr seltene und meist letal verlaufende Ursache einer oberen GIB mit extremer Herausforderung an das Interdisziplinäre Team.