Commentaire de travail de L. A. S. van Kerkhoven et al., pp. 502

L. A. S. van Kerkhoven, S. J. van Rijswijck, L. G. M. van Rossum, R. J. F. Laheij, E. M. Witteman, A. C. I. T. L. Tan, J. B. M. J. Jansen. Y- a-t-il une relation entre les indications d'une endoscopie digestive haute portée par le médecin référent et les découvertes endoscopiques?

Les endoscopies réalisées dans le cadre de l'exploration de troubles dyspeptiques sont normales dans 60% des cas. Est-il possible d'identifier des patients chez lesquels l'endoscopie a une plus grande probabilité de montrer une pathologie lésionnelle? Aux Pays-Bas, c'est le médecin généraliste qui adresse le patient au centre d'endoscopie en respectant les recommandations, recommandations qui suggèrent en premier lieu de rechercher Helicobacter pylori et de le traiter, ou de faire un traitement d'épreuve aux IPP. L'endoscopie est réservée aux situations comportant des symptômes d'alarme, aux échecs du traitement médical empirique, aux sujets ayant dépassé l'âge de 55 ans, enfin en cas d'incertitude sur l'origine des symptômes. Quelles sont les conséquences du respect de ces recommandations sur les découvertes endoscopiques? C'est ce qu'a voulu évaluer cette équipe hollandaise.

Il s'agit d'une étude prospective sur quatre ans. Le but de l'étude était de confronter les indications sur lesquelles sont adressés les patients et les découvertes endoscopiques. Quatre groupes d'indications ont été définis: symptômes d'alarme, échec du traitement empirique, symptomatologie de reflux gastro-oesophagien, symptomatologie d'allure dyspeptique.

Une cohorte de 1298 patients a été constituée. Une lésion organique a été découverte chez 48% des patients. Il n'y avait aucune différence concernant la fréquence des lésions dans les différents groupes sauf dans le groupe “reflux gastro-oesophagien” ou la proportion de lésion était significativement supérieure, et le groupe “symptômes d'alarme” ou la découverte de cancer était légèrement supérieure à la prévalence. Dans le groupe “échec du traitement empirique”, un sous-groupe de patients ayant une amélioration initiale puis une rechute des symptômes avait une valeur prédictive de lésions plus élevée.

Globalement pour les quatre groupes, la valeur prédictive positive d'une lésion endoscopique n'était pas significativement différente de la prévalence générale de ces lésions. La valeur prédictive négative de la découverte d'une lésion chez les patients du groupe dyspeptique avoisinait les 99%

Discussion: Les auteurs concluent que les indications sur lesquelles sont adressés les patients ne sont pas des indicateurs très utiles pour prédire les découvertes endoscopiques. Cette même équipe avait déjà montré lors d'une publication précédente que chez les patients dyspeptiques l'endoscopie n'avait même pas vocation à les rassurer. Faut-il les suivre lorsqu'ils en déduisent que pour des raisons éthiques et socio-économiques, il faudrait sérieusement revoir à la baisse les indications des endoscopies hautes portées par les généralistes au moins en l'absence de symptômes d'alarme ou d'un échec du traitement empirique?