Commentaire de travail de M. Polkowski et al., pp. 296

M. Polkowski, J. Regula, A. Tilszer, E. Butruk. Echo-endoscopie versus cathétérisme biliopancréatique pour les patients à faible probabilité de présenter un calcul cholédocien: étude randomisée comparant les 2 stratégies

Ce groupe s'est posé la question de la meilleure et de la moins dangereuse approche diagnostique et thérapeutique pour des patients à faible risque clinique de présenter un calcul de la voie biliaire principale: ils ont comparé le cathétérisme biliopancréatique (KT) et l'écho-endoscopie (EE) premières. La sélection des patients à faible risque était basée sur les critères de probabilité définis par Barkun et al et qui comprennent la présence ou non de 4 facteurs: âge >55 ans, bilirubine >30µmol/L, VBP dilatée à l'échographie et calcul cholédocien à l'échographie. Lorsqu'aucun ou qu'un seul ou que seulement 2 de ces critères sont associés, la probabilité pour ce patient de présenter un vrai calcul de la voie biliaire principale est inférieure à 0,67, seuil choisi par les auteurs pour la sélection de leurs patients.

A partir d'une cohorte de 257 patients suspects de lithiase biliaire, recrutés sur une période de 3 ans, ils ont inclu de manière randomisée les 100 premiers patients à risque faible comme défini précédemment. Ceux orientés vers le KT avaient le diagnostic et le traitement dans le même temps, et ceux qui avaient l'EE première avaient le KT secondairement dans un autre temps anesthésique. Les patients chez qui le diagnostic n'était pas confirmé et qui n'étaient donc pas traités, étaient suivis 1 an cliniquement et biologiquement sur l'absence de récidive de symptômes biliaires. Deux patients ont été retirés de l'étude pour refus de consentement et impossibilité d'anesthésie due à une coronaropathie en phase aiguÍ.

Des 50 patients du groupe “EE”, 14 avaient des calculs visibles (28%), qui n'ont été diagnostiqués à l'EE que dans 12 cas, les 2 autres étant repérés par le KT fait au moment de la récidive symptomatique! Ce groupe a nécessité 72 examens (52 EE et 19 KT). On note que les 50 patients ont eu, en fait 53 EE, car une a du être répétée et 2 autres ont été faites dans le suivi des 12 mois après rejet initial du diagnostic; les 19 KT s'expliquent par 15 examens indiqués par une récidive symptomatique rapide (15 faux négatifs des 50 EE) et pour 4 KT refaits dans la période de surveillance alors que la sphinctérotomie n'avait pas été pratiquée initialement (4 faux négatifs sur 15!).

Des 48 patients du groupe “KT”, 36 ont pu avoir leur examen, 12 ont été des échecs initiaux, dont 7 ont été repris (5 n'ont pas eu de diagnostic du tout!): 12 avaient des calculs qui ont pu être enlevés. Dans ce groupe on a noté 20 complications sur 19 patients, ce qui représente un taux de complications de 40%! Au total, le pourcentage de faux négatifs a été supérieur pour le groupe “KT”: 40% versus 10% pour le groupe “EE”. Un ampullome malin a été diagnostiqué au moment de la sphinctérotomie alors qu'il avait été ignoré par l'EE et par l'opacification rétrograde (heureusement, il y avait un petit calcul qui a fait décider la sphinctérotomie!).

Au vu de ces résultats, on est d'accord avec les auteurs pour conclure que dans les cas de faible probabilité de présenter des calculs cholédociens, mieux vaut commencer par l'écho-endoscopie que par le cathétérisme. Des voies biliaires peu dilatées peuvent, au moins en partie expliquer les taux anormalement élevés d'échecs et de complications du cathétérisme.

Entre les erreurs diagnostiques des 2 méthodes et les complications du cathétérisme, la conclusion est que l'Europe endoscopique a encore du chemin à parcourir pour arriver à un niveau acceptable de standardisation!