Commentaire de “Traitement endoscopique du diverticule de Zenker: le choix des armes”, pp. 141, 131, 137, 146

T. Rabenstein, A. May, J. Michel, H. Manner, O. Pech, L. Gossner, C. Ell. Argon plasma coagulation for flexible endoscopic Zenker's diverticulotomy

A. Vogelsang, C. Preiss, H. Neuhaus, B. Schumacher. Endotherapy of Zenker's diverticulum using the needle-knife technique: long-term follow-up

P. Christiaens, W. De Roock, A. Van Olmen, V. Moons, G. D'Haens. Treatment of Zenker's diverticulum through a flexible endoscope with a transparent oblique-end hood attached to the tip and a monopolar forceps

G. Costamagna, F. Iacopini, A. Tringali, M. Marchese, C. Spada, P. Familiari, M. Mutignani, A. Bella. Flexible endoscopic Zenker's diverticulotomy: cap-assisted technique vs. diverticuloscope-assisted technique

Ce numéro d'Endoscopy comportent 4 articles originaux sur le traitement endoscopique du diverticule de Zenker et un article sur les localisations digestives du lymphome T/NK “de type nasal”. Vous êtes invités à prendre connaissance des aspects endoscopiques de ce lymphome dont les localisations digestives sont rares dans nos pays.

En ce qui concerne le traitement du diverticule de Zenker, classiquement chirurgical ou avec un endoscope rigide, il a été réalisé avec un endoscope souple dès 1995. Quatre équipes publient dans ce numéro leurs résultats concernant des séries rétrospectives, avec une méthodologie et une technique comparable, sauf en ce qui concerne la coupe. Les patients en général âgés dans cette pathologie sont traités le plus souvent sous une sédation consciente. L'évaluation du résultat se fait la plupart du temps par un interrogatoire standardisé sur les symptômes, notamment la dysphagie, avant et après la procédure. La surveillance moyenne oscille entre le 16 et 51 mois. Une antibioprophylaxie est administrée systématiquement. Les complications enregistrées sont mineures, avec des micro-perforations toujours traitées médicalement.

Sur le plan technique les équipes utilisent un endoscope de haute définition avec un cap transparent. Ce qui diffère c'est la technique de coupe utilisant soit l'argon (Rabenstein et al, pp.141–146), soit une aiguille de pré coupe (Vogelsang et al, pp.131–137), soit un forceps avec un courant monopolaire (Christiaens et al, pp.137–141). Le but de la technique est d'exposer correctement le pont du septum entre le diverticule et la lumière oesophagienne et de protéger la paroi antérieure de l'oesophage en général en mettant en place un tube naso-gastrique, ainsi que la paroi postérieure du diverticule. Une dernière technique utilisant un overtube spécifique, le diverticuloscope permettant d'exposer de faµon peut-être plus efficace le site de coupe est également décrite, la coupe étant réalisée avec une aiguille, l'appareil comportant des rabats protégeant les parois adjacentes (Costamagna et al, pp.146–153). Quelle que soit la technique, l'enjeu technique est d'évaluer la profondeur de coupe utile, tout en limitant le risque de complications.

Les séries sont courtes, rétrospectives ce qui limite l'interprétation des conclusions des différents auteurs. On peut cependant relever que l'utilisation de l'argon nécessite des séances répétées avec une hospitalisation parfois prolongée, voire répétée, des complications mineures mais peut-être un peu plus fréquentes qu'avec les autres techniques de coupe. L'utilisation du forceps est peut-être la technique qui limite le mieux les complications potentielles, car l'attraction du pont dans le cap permet de bien contrôler la profondeur de coupe. Enfin l'utilisation de l'appareil dédié, le diverticuloscope donne beaucoup de satisfaction aux auteurs qui l'utilisent non seulement sur les résultats obtenus, mais également sur la sécurité d'utilisation même avec des opérateurs non experts.

Il reste à réaliser des séries randomisées avec des groupes plus importants, cependant on peut conclure à la lecture de ces différents travaux, que le traitement endoscopique “souple” est devenu le traitement de première ligne du diverticule de Zenker.