Commentaire de travail de V. Lépilliez et al., pp. 806

V. Lépilliez, M. Chemaly, T. Ponchon, B. Napoleon, J. C. Saurin. Résection endoscopique d'adénomes sporadiques du duodénum: une technique efficace, avec un risque de saignement différé

Cette étude rétrospective sur 8 ans regroupe 36 patients porteurs de 37 lésions duodénales, découvertes fortuitement lors de gastroscopies préalables. Ces lésions ont été majoritairement enlevées grâce à un duodénoscope par la technique de mucosectomie après coloration à l'indigo carmin et soulèvement par du sérum isotonique. Des anses de 10 et 25 mm étaient utilisées, avec du courant de type endocoupe. Lorsqu'un saignement apparaissait, il était traité par injection de sérum adrénaliné, coagulation à la pince monopolaire ou pose de clips hémostatiques. Dans certains cas, à la libre décision des opérateurs, des clips étaient posés, de manière prophylactique. Dans tous les cas où la résection n'était pas considérée comme complète, des résidus adénomateux étaient détruits au coagulateur à plasma d'argon et si la résection n'était pas considérée comme complète, une nouvelle séance était programmée dans les 3 mois. Pour les résections complètes (vérifiées par l'étude histologique), le contrôle était endoscopique, dans les 6 mois: si des lésions adénomateuses étaient vues ou diagnostiquées à la biopsie, on parlait de tissu résiduel; si une lésion apparaissait plus tard, on parlait de récidive.

Les 37 lésions avaient des diamètres compris entre 4 et 50 mm (moyenne: 19 mm) et toutes se sont soulevées correctement au moment de l'injection préalable à la mucosectomie. Dans 5% et 8% seulement des cas, les lésions étaient situées en D1 et en D3, les autres étant situées en D2. Pour retirer les 37 lésions, 43 gestes ont été nécessaires, sans corrélation directe avec la taille des pièces. Celles ci ont été réséquées “en bloc” dans 49% des cas et en 3 fragments, en moyenne dans les autres cas, pour les lésions les plus larges.

Une perforation nécessitant la chirurgie a été observée, et qui a entraîné le décès du patient, 2 mois après l'opération. Une hémorragie a été constatée dans 6 cas (13,9%) et a toujours pu être contrôlée endoscopiquementsans recours à la transfusion. Par contre 5 autres patients ont présenté un saignement différé (10 heures en moyenne), nécessitant une transfusion et une reprise endoscopique. Il n'y avait pas de corrélation entre la taille ou la technique et les risques de saignement; par contre, aucun des patients qui avaient eu un geste préventif ou thérapeutique d'hémostase au cours de la mucosectomie n'a présenté de saignement différé (différence significative). Parmi ces 37 adénomes, 5 se sont avérés être associés à une transformation carcinomateuse qui avait été réséquée en totalité sur les pièces. Il est intéressant de noter que dans aucuns de ces 5 cas, les biopsies faites au moment du diagnostic de la lésion, ne s'étaient avérées positives pour un cancer. Deux de ces lésions cancéreuses étaient inférieures en taille à 20 mm. Aux contrôles successifs avec un recul moyen de 15 mois, aucune lésion résiduelle, ni récidive n'a été observée.

Si cette étude démontre bien l'efficacité de la résection endoscopique de telles lésions duodénales, celle ci ne peut être, le plus souvent, démontrée que de manière rétrospective: les limites saines sur la pièce n'ont été retrouvées que dans 19% des cas; par contre l'appréciation par l'endoscopiste du caractère complet de la résection s'est toujours vu confirmé par l'évolution.

Cette série démontre donc de manière rétrospective et avec un recul encore court que la mucosectomie est efficace pour le traitement des lésions adénomateuses duodénales. Ces lésions peuvent s'avérer plus graves que prévues sur les biopsies, certaines étant dégénérées sans que les biopsies ne le démontrent avant la résection. Enfin, à mon avis, le point le plus important de cette série n'est pas tant d'insister sur le risque global de saignementqu'on retrouve dans toutes les séries de mucosectomies et qui sont contrôlés par l'endoscopiste au cours du geste, que de mettre en exergue les saignements secondaires (une dizaine d'heures, après): dans tous les cas où des mesures thérapeutiques ou préventives de saignement avaient été effectuées, il n'y a pas eu de saignement secondaire. Au vu de la difficulté et du caractère non éthique de la mise en route d'une étude prospective randomisée, il semble d'ores et déjà utile de conseiller de clipper toutes les mucosectomies duodénales de façon préventive, même en l'absence de tout saignement pendant le geste.