Commentaire de travail de C. Weber et al., pp. 739

C. Weber, R. Kuhlencordt, R. Grotelueschen, U. Wedegaertner, T. L. Ang, G. Adam, N. Soehendra, U. Seitz. Diagnostic de la cholangite sclérosante primitive par cholangio-pancréatographie par résonance magnétique

Le but de cette étude pilotée par des radiologues était de comparer la valeur diagnostique de la cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM) à celle de la cholangio-pancréatographie endoscopique et d'établir des critères diagnostiques en séquences pondérées en T2.

Les critères habituels, cliniques, biologiques et par ERCP, étaient utilisés pour caractériser les cholangites sclérosantes primitives (CSP). Toutes les cholangites secondaires étaient exclues. Il ne s'était pas écoulé plus de 23 jours, au maximum entre les 2 examens. La CPRM comprenait une séquence HASTE, une RARE et une TS-HASTE; les critères retenus étaientau moins un des 3 suivants: alternance de sténoses et de dilatations avec irrégularités pariétales; pauvreté des canaux biliaires périphériques et aspects de dilatations sacculaires.

Un premier groupe comprenait 69 PSC confirmées qui ont été comparées à 26 affections d'autre origine sans aspect évocateur de PSC à la CPRE. Parmi les 95 patients, 7 ont présenté après CPRE une pancréatite dont 1 sévère, tandis qu'aucune complication n'était notée pour les CPRM (mais les contre-indications comme les pacemakers ou les claustrophobie étaient des critères d'exclusion)!

Des 69 cas de PSC, 10 ont été manqué par la CPRM (7 cas présentaient une raréfaction des branches biliaires seulement des 3 ème et 4 ème ordre les rendant invisibles, 2 patients ont été diagnostiqués comme cirrhose et un dernier comme cholangite sclérosante secondaire à la présence de calculs qui ont pu être retirés par CPRE!). Parmi les 26 cas contrôles, 6 ont été diagnostiqués comme CSP: 2 cholangiocarcinomes infiltrants, 2 cholangites, en fait, secondaires à une pancréatite chronique,1 maladie de Caroli et 1 cirrhose . La sensibilité, spécificité, VPP et VPN étaient respectivement de86%, 77%, 91% et 67% pour l'examen en séquence RARE qui avait donc une efficacité diagnostique finale de 83%. Il faut noter que ces valeurs sont plus mauvaises si on étudie la CPRM en séquences HASTE ou TS-HASTE qui sont néanmoins utiles pour situer les lésions dans l'espace et pour étudier le parenchyme hépatique avoisinant ou pour certifier la présence de calculs. Les auteurs se satisfont de ces résultats qui s'améliorent avec le suivi pour atteindre une efficacité diagnostique de 88% comme des études antérieures l'avaient déjà montré!

Si l'injection de gadolinium pourrait améliorer la détection d'anomalies pariétales biliaires extra- hépatiques, il est peu probable que la prise de contraste soit utile pour la détection des cholangio-carcinomes.

Au total si une CPRM montre des signes convaincants de PSC, ceci peut éviter une CPRE; dans le cas contraire, surtout dans les formes débutantes, une CPRM négative n'a pas suffisamment de force diagnostique pour ne pas indiquer une CPRE, plus sensible malgré ses risques. Pour nos amis radiologues, il faut savoir insister sur la nécessité d'associer dans la CPRM, les séquences RARE, HASTE et TS- HASTE qui, toutes ont des intérêts particuliers.