Commentaire de travail de T. Yano et al., pp. 717

T. Yano, M. Muto, S. Hattori, K. Minashi, M. Onozawa, K. Nihei, S. Ishikura, A. Ohtsu, S. Yoshida. Résultats à long terme de mucosectomie endoscopique de rattrapage chez des patients présentant une récidive locale après une chimio radiothérapie complète pour cancer de l'oesophage

Les échecs locaux après radio chimiothérapie complète des cancers oesophage demeurent un problème difficile. L'oesophagectomie est généralement retenue comme le traitement de rattrapage, avec de grandes difficultés techniques et une forte mortalité. Les patients présentant une tumeur résiduelle ou une récurrence locale de type T1 ou T2 N0 ont une survie à cinq ans dépassant 50%. Le but de cette étude japonaise monocentrique a été d'évaluer la survie à long terme après une mucosectomie de rattrapage. Il s'agit d'une étude rétrospective.

Entre janvier 98 et mars 2004, 289 patients présentant un cancer épidermoîde de l'oesophage ont bénéficié d'une chimio radiothérapie complète (60 Gy avec 2 cycles de Cisplatyl-5 FU). Une réponse complète était définie par la disparition de la tumeur, de l'ulcération sur le site primitif et sur les biopsies. L'échec local était caractérisé soit par une récidive soit par des lésions résiduelles. Une echoendoscopie avec une sonde de 20 MHz permettait de classer les lésions et de retenir les critères pour la mucosectomie notamment l'absence d'adénopathies.

La mucosectomie de rattrapage se faisait par une technique de strip biopsy, avec un endoscope a double canal, la lésion était saisie et soulevée avec une pince, puis réséquée avec une anse passée dans l'autre canal. La résection se faisait en une pièce ou en piecemeal. Certains fragments résiduels pouvaient être détruits à l'argon.

Un contrôle endoscopique et un scanner était réalisé à 3, 6, et à 12 mois.

Sur 289 patients ayant reçu un traitement combiné complet, 181 ont eu une réponse complète et parmi ceux-ci 39 une récidive locale. 108 patients ont eu une réponse incomplète. 147 patients ont donc été considérés comme étant en échec local. 126 patients ont été contre-indiqués pour un traitement local (métastases, stade T > 1).

En définitif, 21 patients ont bénéficié de la mucosectomie de rattrapage. Une résection en bloc a pu être réalisée dans 33% des cas. Aucune complication n'a été enregistrée. Avec une médiane de surveillance de 54 mois, aucune récidive n'a été détectée pour 10 patients. Une récidive locale a été détectée chez six patients. Deux d'entre eux ont bénéficié d'un nouveau traitement, une nouvelle séance de mucosectomie pour l'un, l'autre ayant bénéficié d'un traitement photo dynamique. Les autres patients avaient des métastases ganglionnaires.

En définitive la survie globale moyenne était de 46 mois et le taux de survie à trois et cinq ans après la mucosectomie de rattrapage était de 56,1% et de 49,1% respectivement.

De cette étude rétrospective les auteurs retiennent que la mucosectomie de rattrapage donne un résultat comparable à la chirurgie pour les tumeurs identifiées comme restants superficielles. La difficulté reste de prévoir la récidive ganglionnaire. L'echoendoscopie après chimio radiothérapie combinée peut-être aisée si le stade initial T est T1. Cependant si le stade initial est supérieur, la caractérisation des images est difficile, en raison de la fibrose qui survient au décours d'un traitement combiné. Enfin il existe d'autres possibilités de traitement de rattrapage notamment la photo thérapie dynamique qui est en cours d'évaluation par cette même équipe.