Commentaire de travail de S. P. Misra et al., pp. 209

S. P. Misra, M. Dwivedi. Dilatation au ballonnet de grand diamètre après sphinctérotomie endoscopique pour l'extraction de calculs biliaires difficiles

L'extraction de calculs de la voie biliaire principale peut s'avérer difficile en cas de calculs très larges ou en cas de rétrécissement du bas de la voie biliaire. La simple ouverture du sphincter par des dérivés nitrés n'est pas suffisante pour aider significativement et les dilatations isolées au ballonnet sont associées à des risques accrus de pancréatite aigu\"e.

Parmi 837 patients ayant eu, dans ce centre indien, une sphinctérotomie, 50 avaient des calculs impossibles à retirer malgré l'utilisation de sondes à panier de Dormia (13 hommes, 37 femmes). Une dilatation au ballonnet CRE (Boston Scientific) de diamètre 15 à 20 mm était effectuée chez ces patients répartis en 3 groupes: groupe 1: calculs de diamètre supérieur à 15 mm, groupe 2: rétrécissement du bas cholédoque et groupe 3: association des 2 conditions précédentes. Les ballonnets étaient gonflés à pression maximale et gardés gonflés 45 secondes après que l'empreinte du sphincter ait disparu du ballon; si les calculs ne sortaient pas avec une Dormia, une lithotritie mécanique était tentée et le patient confié au chirurgien en cas d'échec final.

Des calculs de plus de 15 mm étaient présents chez 17 patients: 8 sont sortis spontanément après la dilatation. On a noté 2 pancréatites peu sévères, une suffusion hémorragique transitoire au niveau de la papille chez 10 patients, 1 maelena qui s'est spontanément arrêté le lendemain et une hémorragie au troisième jour qui a nécessité un traitement chirurgical.

Dans le groupe 2, les calculs mesuraient moins de 15 mm et la dilatation a été effectuée avec des ballonnets de 15 à 18 mm: aucune complication majeure n'a été observée; ont été notées 4 suffusions hémorragiques et aucun cas de pancréatite. Dans le dernier groupe, seules des complications mineures ont été notées.

Au total, un seul patient a eu une chirurgie de nécessité pour hémorragie; il n'y a pas eu de pancréatites graves, pas de perforations et un recours à la lithotritie mécanique dans seulement 10% des cas.! Plusieurs publications (surtout japonaises et indiennes) ont concerné cette technique associant sphinctérotomie classique et large dilatation au ballonnet. Cette association semble moins agressive que la simple dilatation sans coupe. En effet le pourcentage de réactions pancréatiques dans cette association technique ne semble pas supérieur à celui de la simple sphinctérotomie. Il n'y a pas de parallélisme entre la taille des ballons et la survenue de pancréatites.

Le commentaire général est que l'utilisation d'une lithotritie mécanique ou même mieux, endocanalaire , électro-hydraulique n'est pas la première approche pour ces auteurs et que la comparaison ne peut donc être faite avec notre approche occidentale de ce même type de pathologie. A l'évidence, au moins en Inde, le fait d'éviter d'utiliser une sonde de lithotritie mécanique est un net avantage, ce qui n'est pas le cas partout!

Pour autant, il faut garder à l'esprit que l'association d'une sphinctérotomie conventionnelle et d'un agrandissement par des larges ballons semble une option simple, rapide, sans grand danger et donc potentiellement utile.