Commentaire de travail de E. Sporn et al., pp. 1062

E. Sporn, J. A. Astudillo, S. L. Bachman, T. P. Mayfield, K. Thaler, B. W. Miedema. Mise en place de prothèse biologique pour cure d’éventration en NOTES transgastrique sur modèle porcin

Ce travail expérimental sur modèle porcin avec survie avait pour objectif l’évaluation d’une technique endoscopique transgastrique de réparation de larges éventrations abdominales à l’aide d’une prothèse biologique. Une éventration abdominale sous-ombilicale de 6 à 8cm de diamètre était créée chirurgicalement chez 6 truies. Quatre semaines plus tard, un traitement par NOTES était entrepris. L’abord endoscopique peroral transgastrique était réalisé par une technique associant gastropexie et dilatation au ballon de la face antérieure de l’estomac. Un pneumopéritoine au CO2 était créé et contrôlé par un insufflateur laparoscopique à travers l’un des canaux opérateurs de l’endoscope. Sous antibioprophylaxie, et après lavage antiseptique de la filière oropharyngée, de l’œsophage et de l’estomac, un surtube et un colonoscope à double canal étaient avancés au travers de la gastrotomie dans la cavité péritonéale. Dans un premier temps, une adhésiolyse par dissection mousse était réalisé à l’aide d’une pince endoscopique. Le second temps opératoire consistait en la cure d’éventration proprement dite: une prothèse biologique rectangulaire était découpée de „façon à couvrir le défect musculaire de plus de 5cm dans toutes ces dimensions; la pro„thèse était poussée dans l’overtube jusque dans la cavité péritonéale; des fils de sutures préalablement mis en place à chaque angle de la prothèse étaient saisis à l’aide d’une pince endoscopique, puis ramenés à l’aide une pince minilaparoscopique pour être suturés à la peau; des sutures supplémentaires étaient réalisées sur chaque coté de la pro„thèse (8 sutures au total). Le dernier temps opératoire était dédié à l’exsufflation du pneumopéritoine et la fermeture de la gastrotomie par simple mise en tension des fils de gastropexie préalablement placés. Deux semaines après la cure d’éventration, une évaluation par gastroscopie et coelioscopie étaient réalisées. Les animaux étaient sacrifiés 4 semaines après la cure d’éventration, pour vérification anatomique.

Deux animaux décédaient avant la fin d’étude. L’un en post-opératoire immédiat (absence de complication locale, possible surdose anesthésique), l’autre était sacrifié 2 semaines après la NOTES devant une diagnostic de péritonite. Au moment de leur implantation, les prothèses avaient une taille variant entre 16×16cm et 20×19cm. Une adhésiolyse était nécessaire chez un seul animal. Les prothèses couvraient efficacement le défect pariétal et la procédure durait entre 90 et 429 minutes (moyenne 204 minutes). Les interventions étaient le plus souvent prolongées du fait de difficultés techniques liées à la gestion de la gastrotomie (ouverture, mise en place de l’endoscope ou du surrtube, fermeture), la mise en place de la prothèse proprement dite demandait entre 40 et 62 minutes. Lors de la nécropsie (2 à 4 semaines post-cure), chez les 5 animaux survivants, la prothèse était bien placée mais tous avaient une infection intra-abdominale (4 d’entre eux au niveau de la prothèse), aucun n’avait de fuite au niveau de la gastrotomie.

Cette étude montre la faisabilité technique de cure de larges éventrations abdominales par NOTES transgastrique. Le modèle original d’éventration chez le porc utilisé dans ce travail utilisé mérite d’être optimisé afin de mieux reproduire les adhérences au site d’éventration telles que rencontrées en clinique humaine. Le problème de la contamination infectieuse de la prothèse, constante dans cette étude, doit être résolu avant d’envisager une traduction de la technique chez l’homme.