Commentaire de travail de H. Kawakami et al., pp. 959

H. Kawakami, M. Kuwatani, K. Etoh, S. Haba, H. Yamato, K. Shinada, Y. Nakanishi, E. Tanaka, S. Hirano, S. Kondo, K. Kubota, M. Asaka. Comparaison de la cholangiographie rétrograde et de la cholangioscopie pour évaluer la diffusion tumorale en cas de cancer de la voie biliaire principale

D'une série de 129 patients opérés pour un cholangiocarcinome (CCK), 44 avaient une forme nodulaire et 85 une forme infiltrante, plus diffuse. Dans la forme nodulaire, avant la chirurgie il a semblé important aux auteurs de vérifier s'il n'y avait pas une infiltration cancéreuse plus diffuse de la voie biliaire, que ne le laisserait à penser la cholangiographie rétrograde (CRE). La comparaison est rétrospective et la cholangioscopie per-orale (CPO) qui était tentée après chaque découverte de CCK n'a pas pu être réalisée dans 6 des 44 cas. Le cholangioscope était un prototype vidéo de 3,4mm de diamètre externe, comprenant un canal opérateur de 1,2mm, à travers lequel une pince à biopsie de 3 F pouvait être insérée. L'efficacité diagnostique associait le temps visuel direct à celui de l'anatomie pathologique fournie par les biopsies guidées directement sous contrôle visuel. La sensibilité de la CRE pour ce problème spécifique de la diffusion à proximité d'un CCK nodulaire a été de 78%, la diffusion n'étant pas décelée par cet examen dans 3 cas sur 14. Sa spécificité était par contre excellente (100% ). Dans ces 3 cas, la CPO a mis en évidence une diffusion autour de la lésion principale qui n'avait pas été vue par la CRE. Cette diffusion a été vue et confirmée dans tous les cas sauf 2, par les biopsies guidées. L'aspect le plus fréquent était une surélévation discrètement irrégulière ou un aspect villeux, (type “œufs de poissons” ) polypoïde avec suffusions hémorragiques et vaisseaux sanguins irréguliers. Dans les 2 cas où la biopsie guidée par la vue s'est avérée négative, le diagnostic était confirmé par des biopsies trans-papillaires sous scopie. Dans les 6 cas où l'introduction du cholangioscope n'avait pas être obtenue, le diagnostic s'était basé sur l'aspect en cholangiographie et sur des biopsies faites à travers un introducteur, qui lui passait à travers la sténose cancéreuse. L'élément le plus important de cette étude, est l'absence de récidive postopératoire, y compris chez des patients chez qui la marge de sécurité définie par les examens préopératoires était inférieure à 5mm. Au total, quand cela est techniquement possible il est préférable pour un petit nombre de patients qui sont justiciables d'une chirurgie d'exérèse, d'associer au diagnostic de CCK une exploration complète de la voie biliaire par cholangiographie, cholangioscopie et biopsies guidées par la vue ou sous scopie.