Commentaire de travail de T. Wehrmann et al., pp. 133

T. Wehrmann, K. Martchenko, A. Riphaus. Echo-endoscopie mini-sonde extra canalaire versus écho-endoscopie conventionnelle pour la détection de calculs biliaires

Récemment, deux méta-analyses incluant plus de 6000 patients ont confirmé la démonstration de l'efficacité de l'écho-endoscopie dans la détection des calculs de la voie biliaire principale, en rapportant une sensibilité pour le diagnostic de calculs de 94% avec une spécificité de 95%.

Pendant une période de deux ans, tous les patients ayant présenté des coliques hépatiques avec un cholédoque dilaté (plus de 7mm si vésicule en place ou plus de 10 mm après cholécystectomie), avec ou sans cholestase biologique, sans élévation de la bilirubine à plus de 40µmoles/l, ont été inclus, à condition que l'échographie transpariétale et le scanner n'aient pas réussi à trouver l'étiologie.

L'étude était conçue comme une étude prospective comparative chez les mêmes patients de l'efficacité de l'écho-endoscopie conventionnelle (écho-endoscope linéaire Olympus) et de celle de la mini-sonde (mini-sonde 12 Mhz Olympus).

L'exploration à la mini-sonde était tout d'abord pratiquée à travers le canal opérateur de l'écho-endoscope par un premier opérateur par voie trans-duodénale puis trans-bulbaire. Un second opérateur ignorant les résultats du premier examen réalisait ensuite dans le même temps l'écho-endoscopie classique.

Si l'une des deux méthodes écho-endoscopiques démontrait la présence de calculs, un cathétérisme de la papille était entrepris avec confirmation du diagnostic par cholangiographie et traitement dans la foulée.

Dans le cas où les examens écho-endoscopiques ne révélaient pas de présence de calculs, une cholangio-pancréatographie par IRM était réalisée dans les 48h avec, dans ce même délai, un cathétérisme de la papille „incluant éventuellement une manométrie „oddienne.

Dans le cas où aucun diagnostic ne pouvait être posé, les patients étaient revus après leur sortie de l'hôpital trois et six mois plus tard, période pendant laquelle en cas de symptômes, un nouveau cathétérisme pouvait être entrepris, le diagnostic de lithiase biliaire étant finalement exclu si ces patients restaient asymptomatiques durant cette période de 6 mois.

L'étude a porté sur 155 patients.

L'écho-endoscopie par mini-sonde durait 8±4minutes et s'avérait impossible chez six patients; l'écho-endoscopie classique était significativement plus courte (7±3 minutes) et n'était pas réalisable que chez un seul des patients.

Sur les 155 patients, l'écho-endoscopie à la mini-sonde ou conventionnelle ont abouti à un diagnostic (lithiase biliaire ou non) dans 112 cas tandis que la réalisation de l'imagerie par IRM et d'un cathétérisme secondaire était nécessaire dans 43 cas.

Du fait des résultats des études écho-endoscopiques, le cathétérisme initial s'est avéré inutile chez 80 patients: chez ces 80 patients là, la cholangio-IRM a confirmé l'absence de calculs 79 fois. Chez les 42 patients chez lesquels toutes les explorations n'avaient pas abouti à un diagnostic, 6 ont présenté des symptômes dans les 6 mois et ont eu une cholangiographie rétrograde avec sphinctérotomie qui a permis de confirmer l'absence de calculs dans tous les cas.

Parmi les 43 cas de diagnostic initial non posé, les explorations complémentaires ont permis de démontrer par la manométrie, une oddite dans 28 cas, l'existence d'une tumeur ampullaire dans 7 cas et la présence d'un syndrome de Mirizzi dans 3 cas dont deux manqués par la mini-sonde.

En intention de traiter, l'efficacité diagnostique des 2 méthodes écho-endoscopiques n'était pas différente (92% pour l'écho-endoscopie conventionnelle versus 90% pour la mini-sonde avec des spécificités respectivement de 100% et 98%).

Cette étude démontre de façon très claire que l'écho-endoscopie à la mini-sonde réalisée à travers le canal opérateur d'un duodénoscope thérapeutique est aussi efficace qu'un écho-endoscope classique, sans avoir à insérer chez le patient deux tubes différents.

Malgré l'utilisation d'une mini-sonde de 12 Mhz (et non pas 20), ce résultat est relativement surprenant dans la mesure où la faible profondeur de champ des mini-sondes rend difficile l'évaluation de la partie haute du cholédoque dans lequel des calculs pourraient être manqués.

Il faut noter également que la sélection des patients excluait une cholestase biologique nette ou à fortiori clinique, aboutissant à un diagnostic de présence de calculs chez globalement un patient sur deux seulement: c'est manifestement que dans cette population là, la réalisation d'une écho-endoscopie préalable au cathétérisme est utile pour éviter de réaliser le second examen, plus risqué que le premier.

De fait, un des points qui n'est pas discuté correctement par les auteurs est celui des cholangiographies rétrogrades évitées: ils insistent sur le fait que la réalisation d'un cathétérisme était devenue inutile du fait des résultats de l'écho-endoscopie chez 80 patients. Ceci n'est pas exact dans la mesure où l'étude précise des résultats montre que des calculs étaient présents chez 75 des patients chez lesquels bien sûr la cholangiographie thérapeutique devenait indispensable; de plus, dans 43 cas, l'écho-endoscopie ne permettait pas d'aboutir à un diagnostic, ce qui conduisait à la réalisation d'autant de cathétérismes qui ont permis de poser des diagnostics d'oddite, d'ampullome ou de syndrome de Mirizzi: 113 cholangiographies rétrogrades ont été pratiquées sur les 155 patients et les écho-endoscopies n'en ont donc pas évité 80!

Il y a donc une certaine ambiguité entre le fait que l'écho-endoscopie préalable au cathétérisme permet d'affirmer avec une très grande efficacité la présence de calculs et donc de confirmer l'indication du cathétérisme tandis que l'absence de calculs est effectivement confirmée par les autres examens d'imagerie par IRM ou par cholangiographie rétrograde.

Les auteurs omettent cependant que l'absence de calculs effectivement démontrée par l'écho-endoscopie ne permet cependant pas d'arriver avec la même efficacité à un diagnostic ce qui explique la nécessité d'examens complémentaires chez ces patients, dont le cathétérisme rétrograde.

Le fond du problème va donc être la discussion pour savoir s'il est plus efficace en terme de coûts d'avoir un écho-endoscope à utiliser en plus du duodénoscope ou d'avoir un équipement spécifique (colonne, moniteur et mini-sonde à stériliser) plutôt qu'un écho-endoscope.

La démonstration proposée par les auteurs que l'utilisation de mini-sonde dans cette indication est plus rentable que l'utilisation d'un écho-endoscope semble bien peu réaliste, quand on sait la place que prend cet examen dans notre activité diagnostique et thérapeutique!