Stratégie de prise en charge des fistules post sleeve gastrectomie et facteurs prédictifs d'une évolution défavorable

Orateur: B Vedrenne

Introduction

Le but de ce travail rétrospectif était d'étudier la validité d'une stratégie médico chirurgicale de prise en charge des fistules post sleeve gastrectomie et de rechercher les facteurs de mauvais pronostic avec cette stratégie.

Patients et Méthodes

De juin 2009 à octobre 2011, 15 patients atteint d'une fistule après sleeve gastrectomie ont été inclus dans 2 centres d'endoscopie, il s'agissait de 3 hommes et 12 femmes, âgés de 25 à 58 ans (moyenne 39 ans), les BMI variaient de 36 à 50kg/m2 (moyenne 42,4). La stratégie appliquée était la suivante 1) en cas de douleurs post sleeve et en l'absence de signe d'infection: endoscopie et pose de stent pour 5 à 8 semaines 2) en cas de syndrome septique: chirurgie, toilette péritonéale et drainage externe chirurgical puis endoscopie et pose de stent 3) en cas de collection au scanner, résiduelle après la chirurgie ou apparue secondairement: drainage sous scanner ou drainage endoscopique par drain naso cavitaire (DNC) en queue de cochon ou drain en double queue de cochon (DDQC) , puis pose de stent. Des clips étaient posés au retrait du stent en cas de persistance d'un orifice. De nombreux modèles de stents ont été utilisés: totalement couverts Tae Wong®, Aixstent® (Leufen medical), Hanarostent® ou partiellement couverts Ultraflex®

Résultats

4 patients ont été traités par stent seul sans chirurgie. 8 patients ont été traités par chirurgie puis pose de stent. 3 patients ont eu une collection apparue secondairement dans l'évolution, après migration de stent, drainée sous scanner (1/3 cas) ou par DNC ou DDQC (2/3 cas). La guérison (fermeture de la fistule et absence de symptômes et de collection) a été obtenue dans tous les cas, une patiente conserve un écoulement par une fistule cutanée à 12 semaines d'évolution, malgré la fermeture de la fistule oesophagienne. Les complications du traitement endoscopique étaient: migration du stent dans 5 cas (33%), douleurs ou intolérance alimentaire dans 3 cas. La durée d'évolution entre la première endoscopie et la guérison allait de 5 à 28 semaines. Chez les 10 patients qui n'ont pas eu de migration de stent, l'évolution vers la guérison s'est faite en 5 à 8 semaines dans 9/10 cas, avec seulement 2 endoscopies pratiquées dans 8/9 cas. Dans 1/10 cas l'évolution était marquée par une récidive tardive à 7 mois de distance, le 2° épisode de fistule nécessitait une prise en charge prolongée de 11 semaines. Parmi les 5 patients qui ont eu une migration de stent 4 ont eu une évolution comprise entre 10 et 28 semaines, marquée dans 3/5 cas par l'apparition secondaire d'une collection avec dans 2/3 cas une fistule complexe et dans 1 cas une fistule pulmonaire. Le nombre d'endoscopies pratiquées chez ces 5 patients variait de 5 à 10. Seuls 5/15 patients ont eu plus de 3 endoscopies et une évolution sur plus de 10 semaines, 4/5 avaient eu une migration de stent, 1/5 avait une récidive tardive.

Conclusion

Une stratégie de prise en charge des fistules post sleeve gastrectomie basée sur un stenting précoce est efficace et permet la guérison en 6 semaines en moyenne. Le principal facteur d'évolution défavorable est une migration du stent qui est souvent associée au développement d'une collection secondaire. La prévention de la migration du stent est donc l'objectif principal et doit faire rechercher le modèle le plus adapté.

Structure: Endoscopie – imagerie