Funktionelle Aktivität fokaler Schilddrüsenautonomien in Deutschland

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Die Notwendigkeit einer szintigraphischen Abklärung von Schilddrüsenknoten bei normalem TSH ist weiterhin Gegenstand nationaler und internationaler Diskussionen, die sich in unterschiedlichen Bewertungen von Leitlinien niederschlagen. Die amerikanische (ATA) und die europäische (ETA) Schilddrüsengesellschaft empfehlen – im Gegensatz zu den Leitlinien der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin – die Durchführung eines Schilddrüsenszintigramms nur noch bei erniedrigtem oder supprimiertem TSH, um eine vermutete Autonomie nachzuweisen. Ziel der vorliegenden prospektiven Studie war es, die funktionelle Aktivität szintigraphisch gesicherter fokaler Autonomien zu ermitteln, um zu klären, ob ein normaler TSH-Wert eine fokale Autonomie weitgehend ausschließen kann. Daten aus Deutschland zu dieser Fragestellung gab es zum Zeitpunkt dieser Untersuchung nicht.

Patienten und Methoden: Aus einer unausgewählten Patientengruppe wurden Patienten mit Knotenstrumen (n = 476) kontinuierlich mittels Szintigramm auf das Vorliegen einer fokalen Autonomie untersucht. In dieser Patientengruppe wurde die studienmäßig angestrebte Anzahl von 100 autonomen Adenomen mit einer Mindestgröße über 1,0 cm ermittelt. Bei jedem Patienten wurden folgende Untersuchungen durchgeführt: Sonographie (inklusive Duplex), Szintigraphie und Labor (fT3, fT4, TSH, TPO-Antikörper). Der Referenzbereich des TSH lag zwischen 0,4–4,0 µU/ml.

Ergebnisse: 21 % der Patienten (100/476) mit einer Knotenstruma hatten eine fokale Autonomie (> 1,0 cm). Bei 32 % aller fokalen Autonomien war das TSH erniedrigt (< 0,4 µU/ml) oder supprimiert, bei 68 % dagegen ≥ 0,4 µU/ml.

Folgerung: Aufgrund dieser Daten besteht in der untersuchten Patientengruppe mit 100 autonomen Adenomen keine klinisch relevante Beziehung zwischen TSH-Spiegel und szintigraphisch erfassbarer fokaler Autonomie in einer Knotenstruma. Die TSH-Bestimmung ist daher ungeeignet, zwischen hyper- und hypofunktionellen Knoten zu unterscheiden. Die Punktion szintigraphisch nicht charakterisierter Knoten sollte unterbleiben, da autonome Adenome zytologisch häufig das Bild einer follikulären Neoplasie zeigen, einem Befund, der grundsätzlich eine OP-Indikation darstellt (Ausnahme: autonomes Adenom). Bei Schilddrüsenknoten > 1,0 cm sollte daher auch weiterhin routinemäßig bei der Erstdiagnostik eine Schilddrüsenszintigraphie erfolgen.

Abstract

Background: The American (ATA) and the European Thyroid Association (ETA) recommend a thyroid scintiscan for the detection of a suspected autonomy only when serum thyrotropin (TSH) levels are low or suppressed. If ultrasound reveals a thyroid nodule > 1.0 cm and TSH is normal, a fine-needle biopsy is recommended without a preceding scintiscan as the next step. The aim of this prospective study was to evaluate the incidence of reduced or suppressed TSH in 100 autonomous adenoma > 1.0 cm and to clarify, if normal TSH does substantially exclude a focal autonomy. When the study was conducted no data of German patients were available.

Patients and Methods: An unselected group of 496 patients with a nodular goiter was continuously screened by scintiscan in order to detect 100 autonomous adenoma > 1.0 cm for the study. The following investigations were carried out: ultrasound, scintiscan and laboratory tests (fT3, fT4, TSH, TPO-antibodies). The reference range of TSH was 0.4 to 4.0 µU/ml.

Results: 21% of patients (100/476) with a nodular goiter had a focal autonomy. 32 % (32/100) of autonomous adenoma revealed a reduced (< 0.4 µU/ml) or completely suppressed TSH, while in 68 % (68/100) normal TSH level were found.

Conclusion: In Germany autonomous adenoma are still frequent (21 % of all thyroid nodules). Most of them (68 %) reveal normal TSH levels. Our data demonstrate, that there is no relevant connection between TSH level and autonomous adenoma detected by scintiscan. In most cases, TSH is not able to discriminate, whether a nodule is autonomous or not. Biopsy of undetected autonomous nodules should not be performed, as they often show cytological features of follicular neoplasias. In thyroid nodules > 1.0 cm a scintiscan should routinely be performed in primary diagnostics to avoid unnecessary fine-needle biopsy of autonomous adenoma.

Schlüsselwörter

Schilddrüsenknoten - Schilddrüsenszintigraphie - autonomes Adenom - TSH - thyreoidale Feinnadelbiopsie

Keywords

thyroid nodules - thyroid scan - autonomous adenoma - TSH - thyroid fine-needle biopsy

• Literatur

• 1 Cooper DS, Doherty GM, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-1214
• 2 Demers LM, Spencer CA. Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. National Academy of Clinical Biochemistry; 2002
• 3 Dietlein M, Dressler I, Grünwald F et al. Leitlinien zur Schilddrüsendiagnostik. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin; 2003
• 4 Elmlinger MW, Kühnel W, Lambrecht HG et al. Reference Intervals from Birth to Adulthood for Serum Thyroxine (T4), Trijodthyronine (T3), free T3, free T4, Thyroxine Binding Globulin (TBG) and Thyrotropin (TSH). Clin Chem Lab Med 2001; 39: 973-979
• 5 Görges R, Kandor T, Kuschnerus S et al. Szintigraphisch mehranreichernde Schilddrüsenknoten gehen überwiegend mit normwertigem TSH einher. Nuklearmedizin 2011; 50: 179-188
• 6 Mahlstedt I, Bähre M, Börner W et al. Indikation zur Schilddrüsenszintigraphie. Nuklearmediziner 1989; 12: 223-228
• 7 Mann K. Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie. Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenkrankheiten. Empfehlungen zur Qualitätssicherung Teil 1. Der Internist 1997; 38: 177-185
• 8 Meinhold H, Gramm HI, Finke R. Potential of new third-generation thyrotropin (TSH) assays for routine measurement of subnormal serum TSH levels in thyroid diseases and severe nonthyroidal illness. I Lab Med 1999; 23: 281-287
• 9 Pacini F, Schlumberger M, Dralle H et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur I Endocrinol 2006; 154: 787-803
• 10 Paschke R, Schmid KW, Gärtner R et al. Epidemiology, pathophysiology, guideline-adjusted diagnostics and treatment of thyroid nodules. Med Klin 2010; 105: 80-87
• 11 Schicha H, Schober O. Nuklearmedizin. Basiswissen und klinische Anwendung. . 6. Aufl. Stuttgart, New York: Schattauer; 2007: 141-152