Die neue Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) zur operativen Therapie der Axilla bei Mammakarzinom

Kritisch diskutiert wird die aktuelle Studie Z011 und deren möglichen Konsequenzen. Die Z011-Einschlusskriterien waren: c T1–2, c N0; H&E Färbung detektierte LK- Metastasen; BET plus tangentiale Radiatio; adjuvante Systemtherapie. Zu den Ausschlusskriterien zählten folgende Faktoren: >3 positive Lymphknoten, Mastektomie, Radiatio der Lymphabflussgebiete oder Teilbrustbestrahlung sowie verbackene Lymphknotenkonglomerate. Wichtige Kritikpunkte der Studie aus Sicht des Referenten: 1. Power: Axilläre Rezidive sind selten; 2. Power: Studie ist nicht voll rekrutiert (46,9%% der geplanten Rekrutierung); 3. Power: Lost TO Follow-up 92 von 445 Pat im ALND -Arm (20,7%), 74 von 446 im SLND-Arm (16,6%); 4. Imbalance: 287 Pat (A) registriert vor OP (d.h. ohne Kenntnis des pNsn-Status, 604 Pat. (B) nach OP, d.h. mit Kenntnis des pNsn-Status). Könnte hier die unterschiedliche Selektion der Patientinnen in den beiden Gruppen eine Rolle spielen? Vorstellbar wäre z.B.: großzügiger Patientinnen-Einschluss (auch frgl N0) in der Gruppe B, da bei diesen eine Registrierung und Randomisierung ohnehin nur bei Nachweis pN1sn erfolgen würde, bei Arm A vielleicht restriktiver, da bei der Registrierung cN0 sicher sein sollte??; 5. Das axilläre Kollektiv ist schlechter a) 37,5% Mikrometastasen bei SNLD (allein), 44,8% bei ALND und b) 199 Patientinnen nur ein positiven Lymphknoten im ALND-Arm, 295 Pat. mit einem positiven Lymphknoten im SLND Arm und c) 77,8% ≤2 positive Lymphknoten ALND; 89,4% ≤2 Lymphknoten bei SLND; 6. in die multivariate Analyse sind alle diese genannten Faktoren nicht eingegangen, sondern nur solche die nicht mit einem bias („schief“) verteilt sind: Tumorgröße, ER, Grading, Tumortyp. Schlussfolgerungen: Die Radikalität der axillären Lymphonodektomie hat keinen Einfluss auf die Prognose des Mammakarzinoms. Beim negativen SNL zeigt sich kein Nachteil im Gesamtüberleben, dem rezidivfreien Überleben und der lokalen Rezidivrate wenn auf eine ALND verzichtet wird (NSABP B-32, 2010). Bei Tumoren Ct1/2 c N0 <3 SNL bei BET und tangentialer Bestrahlung, sowie bei Mikrometastasen im SNL kann nach Aufklärung der Patientin auf die ALND verzichtet werden. Der Lymphknotenstatus (SNL) bleibt im individuellen Risikoprofil ein bislang unverzichtbarer Faktor.

Literaturempfehlungen

• Bauerfeind I, Jackisch C, Untch M, Scharl A, Souchon R, Blohmer JU: Verzicht auf die axilläre Lymphonodektomie bei befallenem Sentinel und einzeitige intraoperative Strahlentherapie statt postoperativer perkutaner Radiotherapie? Müssen wir die Therapie wegen neuer Studienergebnisse ändern? Forum 2010; 25:18–24.

• Engel J, Lebeau A, Sauer H, Hölzel D: Are we wasting our time with the sentinel technique? Fifteen reasons to stop axilla dissection. Breast 2006; 15: 452–455.

• Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, Whitworth PW, Blumencranz PW, Reintgen DS, Morrow M, Leitch AM, Hunt KK, McCall LM, Abati A, Cote R: Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA 2011; 306: 385–393.

• Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, McCall LM, Morrow M: Axillary dissection vs. no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 569–575.

• Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M, Ballman K: Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg 2010; 252: 426–432.

• Giuliano AE, Chung AP: Long-term follow-up confirms the oncologic safety of sentinel node biopsy without axillary dissection in node-negative breast cancer patients. Ann Surg 2010; 251:601–603.

• Shapiro-Wright HM, Julian TB: Sentinel lymph node biopsy and management of the axilla in ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst Monogr 2010; 2010:145–149.

• Wernicke AG, Goodman RL, Turner BC, Komarnicky LT, Curran WJ, Christos PJ, Khan I, Vandris K, Parashar B, Nori D, Chao KS: A 10-year follow-up of treatment outcomes in patients with early stage breast cancer and clinically negative axillary nodes treated with tangential breast irradiation following sentinel lymph node dissection or axillary clearance. Breast Cancer Res Treat 2011; 125: 893–902.

• www.ago-online.de/Leitlinien/Mammakarzinom.