Mehrfach-Verpackungen oraler Medikamente als Ausbruchsvehikel multiresistenter Enterobacter cloacae: neue Erkenntnisse durch eine Fall-Kontroll-Studie

Zusammenfassung

In der Krankenhaushygiene gibt es krankenhausübergreifende und methodische Herausforderungen, die zeitaufwendig sind und Spezialwissen erfordern. Zur Unterstützung bei Epidemien können Bundesländer ein epidemiologisches Team vom Robert Koch-Institut (RKI) anfordern. Die hier dargestellte Studie beschreibt die erfolgreiche Zusammenarbeit der Hygieniker, Mikrobiologen, Kliniker und Gesundheitsbehörden vor Ort sowie den Infektionsepidemiologen des RKI bei der Analyse eines Ausbruchs mit multiresistenten Enterobacter (E.) cloacae im Jahr 2009 in einer Universitätskinderklinik. Der Ausbruch wurde im Juli 2009 durch den E. cloacae Nachweis bei 12 Patienten entdeckt. Im Oktober 2009 luden die zuständigen Landesgesundheitsbehörden ein Ausbruchsuntersuchungsteam des RKI zur Unterstützung ein. Zur Identifikation von Risikofaktoren für einen E. cloacae -Nachweis führten wir eine retrospektive, gematchte Fall-Kontroll-Studie durch. Ein Fall wurde definiert als ein Kind, das von 1.5. bis 5.10.2009 auf der neonatologischen und pädiatrischen Intensivstation aufgenommen wurde und einen positiven mikrobiologischen Befund für den Ausbruchsklon von E. cloacae hatte. Mögliche Kontrollen waren alle Patienten derselben Station, die zum Zeitpunkt der Diagnose des gepaarten Falles >72 Stunden aufgenommen und negativ für den Ausbruchsklon waren. Per standardisierten Fragebögen wurden demografische und medizinische Daten erhoben. Zur Risikofaktorermittlung berechneten wir matched Odds Ratios (mOR) mit bivariater und multivariabler konditionaler logistischer Regression. Es wurden umfangreiche Umgebungsuntersuchungen zum Nachweis von E. cloacae durchgeführt. Von 1.5. bis 5.10.2009 wurden 28 kolonisierte und 3 bakteriaemische Fälle identifiziert und 29 Fall-Kontroll-Paare in die Studie eingeschlossen. Die multivariable Analyse ergab eine positive Assoziation zwischen E. cloacae-Nachweis und dem Erhalt oraler Medikamente, deren Zubereitung am Patientenbett erfolgte und die in Mehrfach-Verpackungen geliefert wurden (mOR = 1,8/drug; p = 0,006). Die mikrobiologische Untersuchung der Medikamente ergab keinen Erregernachweis. Der multiresistente E. cloacae wurde wahrscheinlich durch die Ausgabe oraler Medikamente aus Mehrfach-Verpackungen verbreitet, die vermutlich extrinsisch durch kontaminierte Hände des Personals verunreinigt worden waren. In Konsequenz wurde das Protokoll zum Umgang mit dieser Medikamentengruppe verändert (kleinere, patientenbezogene Verpackungen, zeitlich begrenzte Lagerung), danach traten über 6 Wochen keine neuen Fälle auf. Eine besondere Beachtung gründlicher Hygieneregeln ist bei der Verteilung oraler Medikation nötig. Die Ergänzung der vor Ort verfügbaren Expertise durch externe Infektionsepidemiologen ermöglichte die Entdeckung eines in der Literatur bisher unbekannten Risikofaktors.

Abstract

Hospital hygiene faces cross-cutting and methodological challenges that are time consuming and require specialised knowledge. In outbreak situations German federal states can request assistance from infectious disease epidemiologists at the Robert Koch Institute (RKI). The presented study describes the successful collaboration of local hygienists, microbiologists, clinicians, health authorities and the epidemiologists of the RKI in the investigation of an outbreak of multidrug-resistant Enterobacter (E.) cloacae in 2009 in a children’s hospital. The outbreak was discovered in July 2009 when E. cloacae was detected in 12 patients in the neonatal and paediatric intensive care unit (NICU). Hygiene measures were intensified for infection control, and the RKI was invited by the responsible regional health authorities in October 2009 to assist in the outbreak investiga­tion. We conducted a retrospective matched case-control study to identify risk factors for E. cloacae colonisation and infection. We identified a case as any child in the NICU from 1^st May to 5^th October 2009 with laboratory confirmation of the outbreak clone. Controls were patients staying in the NICU (> 72 h before the case’s diagnosis) and swab-negative for the outbreak clone. We used standardised questionnaires to collect demographic and medical information. Matched odds ratios (mOR) were calculated by bivariate and multivariable conditional logistic regression. Environmental investigations were conducted. We identified 28 colonised and 3 bacteraemic cases. 29 matched case-control pairs were included in the study. Multivariable analysis revealed an association between E. cloacae diagnosis and the receipt of oral drugs at the bed-side from multidose packaging (mOR=1.8/drug; p=0.006). No specific drug was identified; microbiological investigation of drugs was negative. This multiresistant E. cloacae outbreak was most likely distributed by oral application using contaminated multidose drug packaging extrinsically contaminated via hands of personnel. No further cases occurred for 6 weeks after protocols for handling oral drugs were changed (smaller packaging, patient-based storage, and limited circulation time). Special attention and thorough hygiene protocols are needed for the distribution of oral medication. In NICUs the use of multi-dose medications should be avoided. The cooperation between locally available expertise and infectious disease epidemiologists enabled the discovery of a previously unidentified risk factor.

Schlüsselwörter

Ausbruch - Enterobacter cloacae - Neonatologie - Fall-Kontroll-Studie - Epidemiologie

Key words

outbreak - neonatology - Enterobacter cloacae - case-control study - epidemiology

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