Perforierte Sigmadivertikulitis als Ursache einer akuten nekrotisierenden Fasziitis

Als Komplikation kann es bei einer Sigmadivertikulitis in ca. 10% der Fälle zu einer Perforation kommen. Diese kann sich als gedeckt perforiert oder auch als freie Perforation äußern. Je nach Klinik und Ausmaß sind unterschiedliche Behandlungsstrategien sinnvoll.

Ein 57-jähriger Patient stellte sich notfallmäßig in der chirurgischen Ambulanz mit V.a. nekrotisierender Fasziitis vor. Anamnestisch bestanden seit ca. 4 Wochen linksseitige Unterbauchschmerzen mit seit einer Woche zunehmender Schwellung und Rötung der linken Leistenregion.

Klinisch imponierte das Abdomen weich, ohne wesentlichen Druckschmerz. Es zeigte sich eine Schwellung mit Rötung und oberflächlicher Hautnekrose im Bereich des linken Unterbauches übergreifend auf Leiste und lateralen Oberschenkel links. AZ deutlich reduziert. Laborchemisch: Leukozyten: 48000/µl; CRP: 32,88mg/dl.

Im CT-Abdomen mit i.v. KM zeigte sich ein ausgedehnter Abszess links, der den gesamten M. iliopsoas sowie große Teile der linken Bauchwandmuskulatur und das Subcutangewebe umfasste. Es zeigte sich eine extraluminale Gasansammlung zwischen Sigma und dem Abszess im M. iliopsoas ohne Wandverdickung im Sigma. Ein Ursprung ausgehend von der Wirbelsäule konnte ausgeschlossen werden.

Als Ursache gingen wir von einer bereits vor längerer Zeit abgelaufenen Sigmadivertikulitis aus.

Bei der am Aufnahmetag durchgeführten diagnostischen Laparoskopie zeigte sich intraabdominell kein Hinweis für eine Peritonitis oder Abszess. Das Sigma stellte sich makroskopisch unauffällig dar. Es wurde ein doppelläufiger Anus praeter transversalis angelegt und ein ausgedehntes Débridement der linken Unterbauchdecke durchgeführt. Der Patient wurde Resistogramm gerecht mit Unacid i.v. behandelt.

Im Verlauf wurde der Patient noch mehrfach débridiert, die Wunde mit einer Vacuseal-Behandlung konditioniert, und schließlich eine Spalthauttransplantation durchgeführt. In der im Verlauf durchgeführten Koloskopie zeigte sich ein kleiner Sigmapolyp, kein Hinweis auf einen Tumor, vereinzelt Divertikel.

Der Patient wurde im guten AZ zunächst nach Hause entlassen und dann im Intervall elektiv laparoskopisch mit einer erweiterten Sigmaresektion mit Transversorectostomie endgültig versorgt.

Bei einer gedeckt perforierten Sigmadivertikulitis kann ein zweizeitiges Behandlungsschema mit möglicher laparoskopisch assistierter Resektion ein elegantes Verfahren darstellen.