Situativ und befundadaptiertes, minimalinvasives Management einer akuten radiogenen Cholezystitis nach ⁹⁰Y-Radioembolisation intrahepatischer Metastasen

Einleitung

Die selektive interne Radiotherapie (SIRT) zählt zu den minimalinvasiven Therapien hepatischer Neoplasien und ist wichtiger Bestandteil heutiger onkologischer Therapiekonzepte. Das Prinzip besteht in der transarteriellen Applikation von Yttrium-90(⁹⁰Y)-beladenen Mikrosphären. ⁹⁰Y ist ein β-Strahlung-emittierendes Nuklid mit einer Halbwertszeit von ca. 64 Stunden, welches aufgrund des physikalischen Zerfallsmusters eine regional begrenzte Bestrahlung ermöglicht. Die mittlere Reichweite im Gewebe liegt bei etwa 2,5–3,5 mm. Hintergrund ist, dass intrahepatische Tumormanifestationen ab einer Mindestgröße von ca. 3 mm größtenteils über die Leberarterien nutritiv versorgt werden, während das gesunde Leberparenchym über Aufzweigungen der V. portae seine Versorgung erhält. Somit ermöglicht die selektive Injektion über die Leberarterien eine lokale Hochdosis-Bestrahlung mit bis zu 300 Gy. Aufgrund der geringen Größe der Mikrosphären kommt es nur über wenige Minuten zu einem verlangsamten Blutfluss und eine Embolisierung der Gefäße ist nur ein relativ unbedeutender Nebeneffekt [1]. Aus diesem Grund kann die Radioembolisation auch bei bestehender Pfortaderthrombose durchgeführt werden. Um extrahepatische Schäden durch Fehldeposition zu vermeiden, erfolgt vor der SIRT eine Evaluierung der arteriellen Leberanatomie und standardmäßig der Verschluss der A. gastroduodenalis und A. gastrica dextra sowie gegebenenfalls weiterer kleiner akzessorischer Arterien extrahepatischer Organe. Die anschließende Testinjektion von Technetium-markiertem, makroaggregiertem Albumin (^99mTc-MAA) erlaubt die Vorhersage der geplanten therapeutischen Nuklidverteilung und wird mittels Bildfusion aus SPECT und MRT- / CT-Daten (Tc-MAA-Szintigrafie) beurteilt. Im Falle einer regelrechten Test-Nuklidbelegung wird die SIRT durchgeführt und postinterventionell erneut die Verteilung der therapeutischen Mikrosphären durch eine Bremsstrahlenszintigrafie kontrolliert und dokumentiert. Ein Abstrom von Mikrosphären in extrahepatische Regionen mit konsekutiven lokalen, therapiepflichtigen postradiogenen Schäden ist eine seltene Komplikation [2] [3] [4] [5] . 

Das Ziel der vorliegenden Kasuistik ist es, anhand eines eindrucksvollen, seltenen, aber durchaus repräsentativen klinischen Falles aus der radiotherapeutischen Praxis Befund (ungewöhnliche Komplikation einer akuten radiogenen, SIRT-induzierten gangränösen Cholezystitis), therapeutischen Ansatz (interdisziplinär abgestimmtes minimalinvasives, interventionell-radiologisches Vorgehen) und klinischen Verlauf mit „Outcome“ (Rekonvaleszenz) darzustellen und unter Reflexion selektiv eruierter Literaturangaben, insbesondere hinsichtlich einer etiopathogenetisch begünstigenden Faktorbetrachtung sowie befundspezifischen differenzialtherapeutischen Herangehens zu diskutieren. 

Literatur

• 1 Salem R, Thurston K G. Radioembolization with 90 Yttrium Microspheres: A State-of-the-Art Brachytherapy Treatment for Primary and Secondary Liver Malignancies Part 1: Technical and Methodological Considerations.  J Vasc Interv Radiol. 2006;  17 1251-1278
• 2 Cianni R, Urigo C, Notarianni E et al. Selective Internal Radiation Therapy with SIR-Spheres for the Treatment of Unresectable Colorectal Hepatic Metastases.  Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;  32 1179-1186
• 3 Mulcahy M F, Lewandowski R J, Ibrahim S M et al. Radioembolization of Colorectal Hepatic Metastases Using Yttrium-90 Microspheres.  Cancer. 2009;  115 1849-1858
• 4 Salem R, Lewandowski R J, Atassi B et al. Treatment of Unresectable Hepatocellular Carcinoma with Use of ⁹⁰Y Microspheres (Therasphere): Safety, Tumor Response, and Survival.  J Vasc Interv Radiol. 2005;  16 1627-1639
• 5 Salem R, Thurston K G. Radioembolization with ⁹⁰Yttrium Microspheres: A State-of-the-Art Brachytherapy Treatment for Primary and Secondary Liver Malignancies Part 2: Special Topics.  J Vasc Interv Radiol. 2006;  17 1425-1439
• 6 Sangro B, Gil-Alzugaray B, Rodriguez J et al. Liver Disease induced by Radioembolization of Liver Tumors: Description and possible Risk Factors.  Cancer. 2008;  112 1538-1546
• 7 Crowder C D, Grabowski C, Inampudi S et al. Selective Internal Radiation Therapy-induced Extrahepatic Injury. An Emerging Cause of Iatrogenic Organ Damage.  Am J Surg Pathol. 2009;  33 963-975
• 8 McWilliams J P, Kee S T, Loh C T et al. Prophylactic Embolization of the Cystic Artery Before Radioembolization: Feasibility, Safety, and Outcomes.  Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;  34 786-792
• 9 Kube R, Lippert H, Gastinger I. Wie sicher ist die laparoskopische Cholezystektomie?.  Zentralbl Chir. 2009;  134 155-158