Risikostratifizierte Therapie der Osteoporose – Erwiderung

In der aktuellen Version der DVO-Leitlinie zur Osteoporose 2009 wird die Osteoporose als eine systemische Skeletterkrankung definiert, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes charakterisiert ist, mit einem konsekutiven Anstieg der Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen. Sind bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt laut DVO-Leitlinie eine manifeste Osteoporose vor. Danach ist die Bezeichnung einer Osteoporose also unabhängig von dem Vorliegen einer Fraktur. Nach Eintritt einer Fraktur ist aber die Bezeichnung „manifeste Osteoporose” üblich.

Eine medikamentöse Therapie der Osteoporose wird in der DVO-Leitlinie 2009 ebenfalls unabhängig davon, ob eine Fraktur vorliegt oder nicht, empfohlen, wenn das 10-Jahres-Fraktur-Risiko für die Summe aus vertebralen Frakturen und proximalen Femurfrakturen 30 % und mehr beträgt. Dies ist z. B. bei einer 72-jährigen Frau mit einem DXA-Knochendichte-T-Wert von -2,5 an der Lendenwirbelsäule der Fall, auch dann, wenn bei dieser Frau noch keine Fraktur vorliegt. Umgekehrt kann es auch durchaus Konstellationen geben, bei denen z. B. eine periphere Fraktur vorliegt oder ein singulärer Wirbelkörperbruch 1. Grades, das 10-Jahres-Fraktur-Risiko aber aufgrund der Gesamtrisikokonstellation noch niedriger als 30 % ist und entsprechend noch keine medikamentöse Therapie empfohlen wird.

Die Messung der Körpergröße ist ein wichtiger Bestandteil der klinischen Untersuchung bei einer Osteoporose. Allerdings haben epidemiologische Studien ergeben, dass erst bei Abnahmen von mehr als 8 cm bei einer Erstbefragung eine ausreichende Spezifität für Wirbelkörperfrakturen gegeben ist, so dass die Messung der Körpergröße im Querschnitt leider wenig spezifisch für osteoporotische Frakturen ist. Bei der dokumentierten Verlaufsmessung einer Größenabnahme bei einem Osteoporosepatienten sieht dies anders aus. Hier legt schon eine gut dokumentierte Größenabnahme von 2 cm und mehr im Verlauf eine inzidente Fraktur nahe.

Die DVO-Leitlinien empfehlen eine Zufuhr von etwa 1000 mg Kalzium täglich. In der Regel kann dies über die Zufuhr von Milchprodukten und kalziumhaltigem Mineralwasser schon mit der Nahrung erreicht werden, so dass eine Supplementierung mit Kalziumtabletten nur noch dann empfohlen wird, wenn die Nahrungszufuhr deutlich geringer als 1000 mg täglich ist.

In Bezug auf Vitamin D₃ empfiehlt die DVO-Leitlinie bei Osteoporosepatienten entweder eine pauschale Supplementierung mit 800 – 2000 IE Vitamin D3 oder eine Supplementierung mit einer äquivalenten Dosis eines höherdosierten Vitamin-D-Präparats. Damit ist zum Beispiel die Gabe einer Kapsel Vitamin D₃ 20 000 Einheiten alle 2 – 3 Wochen gemeint. Alternativ kann 25-Hydroxy-Vitamin D₃ auch gezielt gemessen werden und die Supplementierung kann sich dann individuell nach dem gemessenen Wert ausrichten. Bei Konzentrationen von mehr als 20 – 25 ng/ml bereits in den Wintermonaten ist eine Supplementierung nicht zwingend erforderlich.

Die Versorgung mit Kalzium und Vitamin D ist somit sehr individuell geworden und muss nicht immer in Form einer „medikamentösen” Supplementierung erfolgen. Eine pauschale Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D wird auch bei einer Bisphosphonattherapie nicht mehr empfohlen, da eine Gesamtkalziumzufuhr von mehr als 1500 mg keinen belegbaren Mehrnutzen für den Knochen hat im Vergleich zu einer Zufuhr von 1000 mg täglich und möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einhergeht.