QALYs und Gerechtigkeit: Ansätze und Probleme einer gesundheitsökonomischen Lösung der Fairnessproblematik

Zusammenfassung

Sozialempirische Studien haben gezeigt, dass einige Allokationsergebnisse, die sich unter der Regel der QALY-Maximierung ergeben, als ungerecht wahrgenommen werden. In Reaktion darauf wird in der gesundheitsökonomischen Literatur versucht, Gerechtigkeitsaspekte mittels sogenannter equity weights in die Cost-Utility Analyse zu integrieren. Ein bekanntes Beispiel für einen solchen Ansatz ist die sog. Cost-Value Analyse, die neben dem bei den Patienten erzeugten Gesundheitsnutzen den Wert einer bestimmten Ressourcenverteilung zu erfassen sucht. Korrekturvorschläge dieser Art sind mit Schwierigkeiten behaftet, die in der internationalen Literatur bereits ausführlicher diskutiert worden sind. Der vorliegende Beitrag bietet eine kommentierende Synopse von Positionen und Argumenten zu diesem Thema. Im Ergebnis stellen wir die These zur Diskussion, dass die Schwierigkeiten grundlegender Art sind und den theoretischen Rahmen gesundheitsökonomischer Evaluationen sprengen. Fairness-Aspekte, so vermuten wir, können in diesen Rahmen nicht konsistent integriert werden. Ein solches Ergebnis wäre auch mit Blick auf die inländische Diskussion über die Standards der Kosten-Nutzen-Bewertung in der GKV relevant, in deren Rahmen die hier diskutierten Debatten bislang nicht adäquat rezipiert worden sind.

Abstract

Empirical studies have shown that QALY-maximization leads to results that are perceived as unfair. Health economists have attempted to integrate fairness aspects in Cost-Utility Analysis by means of equity weighting. A well-known example is Cost-Value Analysis (Nord et al.). Over and above the value of individual health related utilities, it tries to capture the value of distributing resources fairly. The debate has shown, however, that these approaches face several problems. The present contribution argues that the difficulties are of a more fundamental nature than most contributors to the debate have hitherto assumed. Cost-utility analysis, we believe, cannot consistently be adjusted to meet fairness objections by means of weighting schemes.

QALY - Kosten-Nutzen-Analyse - Verteilungsgerechtigkeit - Gleichheitsgewichte - Behindertendiskriminierung

QALY - cost-effectiveness - fairness - equity weights - cost-value analysis

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1 Vgl. Drummond et al. [1], Weinstein et al. [2]. Mit dem Ausdruck „QALY-Modell“ wird im Folgenden die Verwendung von QALYs als Messgröße samt der Entscheidungsregel der QALY-Maximierung bezeichnet.

2 Vgl. Nord et al. [3]: 1 429.

3 Harris [4]: 118. Siehe auch Harris [5], Broome [6] und Lockwood [7].

4 Nord [8]: 23.

5 Vgl. Hadorn [9], Ubel et al. [10].

6 Vgl. Ubel et al. [11].

7 Vgl. Schwappach [12]: 221.

8 Vgl. Nord [8], Nord et al. [3], Ubel et al. [11], Schwappach [12] und Dolan et al. [13].

9 Vgl. Ubel et al. [10], Ubel et al. [11], Menzel [14].

10 Williams [15]: 112. Vgl. auch Culyer [16]: 25.

11 Vgl. Ubel et al. [11], Williams [17]: 225.

12 Dieses Vorgehen wird in der Literatur unter dem Stichwort Empirical Ethics kontrovers diskutiert. Siehe beispielsweise Richardson [18], Richardson/McKie [19], sowie, kritisch, Hausman [20] und Hausman [21].

13 Culyer [22]: 53.

14 Nord et al. [23]: 25. Siehe auch Nord [8], Nord et al. [3] und Menzel et al. [24].

15 Zu weiteren relevanten Faktoren siehe Menzel et al. [24].

16 Vgl. Nord et al. [23]: 29f.

17 Nord et al. [23]: 30. Siehe auch Nord [25] sowie, kritisch, Dolan [26].

18 Nord et al. [23]: 32.

19 Nord et al. [23]: 31.

20 Ubel et al. [27]: 129.

21 Nord et al. [23]: 36. Hervorhebung hinzugefügt.

22 Nord et al. [23]: 36.

23 Nord et al. [28]: 873.

24 Ubel et al. [32]: 894. Hervorhebung hinzugefügt.

25 Brock [33]: 33.

26 Brock [33]: 35. Vgl. Ubel et al. [32]: 894.

27 Vgl. Nord et al. [23]: 36.

28 Siehe auch Menzel [14]: 257.

29 Ubel et al. [32]: 895.

30 Ubel et al. [32]: 896.

31 Vgl. Ubel et al. [32]: 899.

32 Williams [31]: 741.

33 Williams [34]: 119.

34 Vgl. Williams [35]: 584.

35 Oliver [36]: 278f.

36 Vgl. Johannesson [37]: 574.

37 Vgl. Johannesson [37]: 573.

38 Johannesson [37]: 575.

39 Oliver [36]: 279.

40 Vgl. Ubel et al. [32]: 896, Ubel et al. [27]: 129, Menzel [14]: 257.

41 Vgl. Oliver [36]: 274ff.

42 Oliver [36]: 277.

43 Ubel et al. [32]: 897.

44 Vgl. Ubel et al. [32]: 896f.

45 Vgl. Nord et al. [28].

46 Nord [38]: 580.

47 Inwiefern Adaption an bestimmte gesundheitliche Einschränkungen bei der Erhebung von Qualitätsgewichten berücksichtigt werden soll, ob es also letztlich um die Verbesserung von Gesundheit oder von Well-being geht, wird in der gesundheitsökonomischen Literatur kontrovers diskutiert. Vergleiche dazu beispielsweise Culyer [16], Brouwer et al. [39], Dolan/Kahneman [40], Richardson/McKie [19]. Dieses Problem ist eng mit der Frage verknüpft, bei wem die Qualitätsgewichte des QALYs erhoben werden sollen. Siehe dazu u. a. Nord [8], Menzel [14], Ubel et al. [27].

48 Nord [38]: 579.

49 Nord et al. [28]: 873.

50 Nord [41]: 16.

51 So auch Williams [35]: 584.

52 Nord [8]. Hervorhebung hinzugefügt.

53 Nord [38]: 580. Hervorhebung hinzugefügt.

54 Nord [8]: 120.

55 Sinnott-Armstrong [42]. Siehe auch Sen [43]: 464.

56 Vgl. Hausman/McPherson [44]: 99.

57 Ubel et al. [10]: 115. Vgl. auch Nord et al. [3]: 1 436: „The rejection of simple utility maximization does not necessarily imply a similar rejection of the utilitarian basis of economic theory. While respondents revealed a strong preference for egalitarianism, there is clearly a benefit from the knowledge that the society is ‚just‘ and that its rules of social justice correspond with personal values. This ‚distributional‘ source of individual utility would, ideally, be included in a simple utilitarian calculation“.

58 Vgl. dazu Schwappach [45]: S10: „Ziel dieser Forschungsansätze ist es nachzuvollziehen, welche Aspekte den Wert von Gesundheitsverbesserungen ausmachen“.

59 Vgl. Oliver [36].

60 Oliver [36]: 280. Siehe auch Hurley [46]: 284ff.

61 Richardson [18]: 630.

62 Sehr deutlich ist dies bei Ubel et al.[11]

63 Vgl. Hurley [46]: 380ff., Anand/Wailoo [47], Lübbe [48].

64 So konstatieren auch Anand/Wailoo [47]: 562: „Results in this section indicate that attempts to find a publicly acceptable rationing device based solely around a utilitarian philosophy will be inadequately based. […] It therefore appears that QALY maximization is not deficient because of the nature of the consequence that is its sole concern (health) but because of its consequentialist nature per se. An acceptable rationing framework must incorporate broader concerns than QALY maximization, but these concerns are not consequential in nature“. Vgl. auch Lübbe [49].

65 Vgl. Lübbe [49].

66 Vgl. Lübbe [49]

67 Vgl. Wasem [51]: A440. Im Gutachten zur Frage der standardgemäßen Ausgestaltung der IQWiG-Methoden von Graf v. d. Schulenburg et al. [52] werden die im Vorstehenden referierten Probleme des konventionellen Ansatzes und die breite dazu im eigenen Fach entstandene kritische Literatur ignoriert; lediglich der Ansatz von Nord wird mit einem Satz erwähnt.

68 Wasem [51]:A440.

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