Damage Control bei hämodynamisch instabilen Patienten – Eine Behandlungsstrategie für Schwerverletzte

Zusammenfassung

Der Begriff der Damage Control (DC) beschreibt eine Behandlungsstrategie im Rahmen der Schwerverletzten- bzw. der Polytraumaversorgung. Hierbei werden die präklinische bzw. frühklinische Phase, die Phase der Notfalleingriffe, die Phase der Stabilisierung und die der geplanten Versorgungseingriffe unterschieden. Hintergrund ist eine traumabedingte Destabilisierung der physiologischen Kompensationsmechanismen. Diese Dekompensation des Organismus kann durch die Belastung einer definitiven, lange andauernden chirurgischen Versorgung in der Frühphase verstärkt werden. Die operative Erstversorgung dient in erster Linie der hämodynamischen Stabilisierung, der Kontrolle kurzfristig lebensbedrohlicher Verletzungen sowie der temporären Frakturstabilisierung. Nach (intensivmedizinischer) Stabilisierung des Patienten kann dann im zeitlichen Gefolge die definitive operative Versorgung erfolgen.

Abstract

The term “Damage-control” is borrowed from naval terminology. It means the initial control of a damaged ship. Because of the lethal triad in multiple injured patients the classical concept of definitive surgically therapy in the acute phase of the injury has a high rate of complications such as exsanguination, sepsis, heart failure and multiple organ failure. The core idea of the damage control concept was to minimize the additional trauma by surgical operations in these critical patients in the first phase. This means temporary control of a hemorrhage and measures for stopping abdominal contamination. After 24 - 48 hours in the intensive care unit and correction of physiological disturbances further interventions are perfomed for definitively treatment of the injuries. Summarized, the damage control strategy comprises an abbreviated operation, intensive care unit resuscitation, and a return to the operating room for the definitive operation after hemodynamic stabilisation of the patient.

Schlüsselwörter:

Damage Control - hämodynamische Instabilität - schwere Mehrfachverletzung - Behandlungsalgorithmus

Keywords:

Damage control - hemodynamic instability - multiple trauma - treatment algorithm

Kernaussagen

• Hoher Blutverlust, ein ISS (Injury Severity Score) über 35, andauernde Hypotension und/oder Koagulopathie stellen u.a. eine Indikation zur Damage Control dar. Die Entscheidung zur DC ist dabei so früh wie möglich zu treffen.

• Wenn ein primärer Bauchdecken-/Faszienverschluss bei schwerverletzten Patienten nicht möglich oder sinnvoll ist, kann ein temporärer Verschluss mittels Vakuumversiegelung oder Abdichtung durch Bauchtücher erfolgen.

• Hämorrhagische Leberblutungen können vorübergehend durch das Pringle-Manöver kontrolliert werden. Leber(-teil-)resektionen sind zu vermeiden; Blutungen sollten, wenn möglich, mittels Packing versorgt werden.

• Bei kreislaufrelevanten Milzblutungen ist der Splenektomie der Vorzug zu geben.

• Second-Look-Operationen nach Packing oder Segmentresektionen des Darms sollten 48–72 h postoperativ erfolgen.

• Bei der anterolateralen Notfallthorakotomie erfolgt der Zugang im 5. ICR (Interkostalraum). Er kann ggf. bis auf die kontralaterale Seite erweitert werden.

• Die Entscheidung zur DC / DCO wird durch den „Trauma Leader“ oder interdisziplinär getroffen.

• Hämorrhagische Blutungen bei Beckenfrakturen müssen so früh wie möglich durch Kompression des knöchernen Beckens reduziert werden. Hierzu bieten sich (prä-) klinisch der Beckengurt, das straffe Umwickeln des Beckens bzw. die Fixateur-externe-Anlage oder eine Beckenzwinge an. Arterielle Blutungen können auch embolisiert werden.

Literaturverzeichnis

• 1 Department of Defence, Surface Ship Survivability .Naval War Publication. Washington DC; 1996: 3-20
• 2 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al.. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.  J Trauma. 1993;  35 382-383
• 3 Feliciano DV, Burch JM, Spjut-Patrinely V et al.. Abdominal gunshot wounds. An urban trauma center's experience with 300 consecutive patients.  Ann Surg. 1988;  208 362-370
• 4 Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy.  Ann Surg. 1983;  197 532-535
• 5 Svoboda JA, Peter ET, Dang CV et al.. Severe liver trauma in the face of coagulopathy. A case for temporary packing and early reexploration.  Am J Surg. 1982;  144 717-721
• 6 Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care.  Injury. 2004;  35 713-722
• 7 Ferrara A, MacArthur JD, Wright HK et al.. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion.  Am J Surg. 1990;  160 515-518
• 8 Scalea T. What's new in trauma in the past 10 years.  Int Anesthesiol Clin. 2002;  40 1-17
• 9 Degiannis E, Levy RD, Florizoone MG et al.. Gunshot injuries of the abdominal aorta: a continuing challenge.  Injury. 1997;  28 195-197
• 10 Degiannis E, Velmahos GC, Levy RD et al.. Penetrating injuries of the abdominal inferior vena cava.  Ann R Coll Surg Engl. 1996;  78 485-489
• 11 Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al.. Temporary vascular continuity during damage control: intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury.  J Trauma. 1995;  39 757-760
• 12 Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ et al.. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients.  Ann Surg. discussion 1992;  215 483-484
• 13 Degiannis E, Boffard K. Duodenal injuries.  Br J Surg. 2000;  87 473-1479
• 14 Degiannis E, Levy RD, Potokar T et al.. Distal pancreatectomy for gunshot injuries of the distal pancreas.  Br J Surg. 1995;  82 1240-1242
• 15 Nicol AJ, Hommes M, Primrose R et al.. Packing for control of hemorrhage in major liver trauma.  World J Surg. 2007;  31 569-574
• 16 Degiannis E, Loogna P, Doll D et al.. Penetrating cardiac injuries: recent experience in South Africa.  World J Surg. 2006;  30 1258-1264
• 17 Wilson A, Wall Jr MJ, Maxson R et al.. The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure.  Am J Surg. 2003;  186 49-52
• 18 Scalea TM, Boswell SA, Scott JD et al.. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics.  J Trauma. 2000;  48 621-623
• 19 Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S et al.. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery.  J Trauma. 2002;  53 461-462
• 20 Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M et al.. Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severely injured patients.  J Trauma. discussion 452-454
• 21 Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C et al.. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving, and safe.  J Trauma. discussion 2005;  59
• 22 Pape HC, Rixen D, Morley J et al.. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients).  Ann Surg. discussion 2007;  246 499-501
• 23 Rixen D, Grass G, Sauerland S et al.. Evaluation of criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients: "evidence-based medicine" versus "reality" in the trauma registry of the German Trauma Society.  J Trauma. discussion 1394-1395
• 24 Giannoudis PV, Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries.  Injury. 2004;  35 671-677
• 25 Kossmann T, Trease L, Freedman I et al.. Damage control surgery for spine trauma.  Injury. 2004;  35 661-670
• 26 Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Damage Control: Collective Review.  J Trauma. 2000;  49 969-978