Traumatische retroperitoneale Ruptur eines juxtapapillären Divertikels

Kasuistik

Eine 79-jährige Patientin stellte sich mit akut einsetzenden Beschwerden im rechten Oberbauch in unserer chirurgischen Ambulanz vor. Sie gab bei der Aufnahme an, dass die plötzlich einsetzende Schmerzsymptomatik nach Überlehnen über eine Balkonbrüstung aufgetreten sei. Sie habe bislang keine abdominellen Beschwerden oder Voroperationen gehabt. 

Klinisch zeigte die 169 cm große und 70 kg schwere Patientin ein akutes Abdomen mit Abwehrspannung und Druckschmerz im rechten Ober- und Mittelbauch ohne palpable Resistenzen. Die Auskultation des Abdomens ergab eine dezente Minderung der Peristaltik über allen vier Quadranten. Die übrige klinische Untersuchung war unauffällig. 

Laborchemisch war lediglich eine leichte Erhöhung des Laktats auf 20,5 mg / dl (9,6–17,1 mg / dl) bei normwertigen Entzündungs- und Cholestaseparametern auffällig. 

Die Sonografie des Abdomens stellte einen Flüssigkeitssaum unterhalb der Gallenblase ohne signifikante pathologische Veränderungen der Bauchorgane dar. Die Abdomenübersicht in Linksseitenlage zeigte keine freie Luft oder Spiegelbildung. 

Die Computertomografie des Abdomens brachte den Nachweis freier Flüssigkeit zwischen Leberpforte, Pankreaskopf, V. cava, Morrisons Pouch, Gallenblasenbett, lateraler apikaler Bauchdecke und oberer Beckenapertur. Die Flüssigkeit dehnte sich entlang der rechten parakolischen Rinne nach kaudal aus. Freie Luft ließ sich weder intra- noch retroperitoneal nachweisen. Die Menge an Flüssigkeit sprach für einen perforierenden Prozess ([Abb. 1]). 

Abb. 1 Computertomografie des nach retroperitoneal rupturierten juxtapapillären Divertikels.

Aufgrund des akuten Abdomens erfolgte eine notfallmäßige Laparotomie; intra­operativ fand sich keine freie Flüssigkeit. Bei der Exploration des rechten Oberbauchs fand sich das Retroperitoneum ­abgehoben und verfärbt. Nach Mobilisierung des Duodenums nach Kocher erfolgte die Eröffnung des Retroperitoneums; dabei entleerte sich gräuliche Flüssigkeit. Bei der weiteren Exploration fand sich ein gedeckt perforiertes juxtapapilläres Duodenaldivertikel. Im Rahmen einer Duo­denotomie konnte nach Darstellung und Schonung der Papille der Befund bestätigt werden; das gedeckt perforierte Divertikel wurde unter Zuhilfenahme des Klammernahtgeräts abgetragen und die Duodenotomie verschlossen. 

Die pathohistologische Untersuchung bestätigte den Befund eines gedeckt per­forierten Divertikels. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unter einer Anti­biotikaprophylaxe mit Tazobactam und Metronidazol ebenso wie der orale Kostaufbau unkompliziert; die Patientin konnte am 12. postoperativen Tag aus der sta­tionären Behandlung entlassen werden. 

Literatur

• 1 Papalambros E, Felekouras E, Sigala F et al. Retroperitoneal perforation of a duodenal diverticulum with colonic necrosis – report of a case.  Zentralbl Chir. 2005;  130 270-273
• 2 Leivonen M K, Halttunen J A, Kivilaakso E O. Duodenal diverticulum at endoscopic retrograde cholangiopancreatography, analysis of 123 patients.  Hepatogastroenterology. 1996;  43 961-966
• 3 Løtveit T, Skar V, Osnes M. Juxtapapillary duodenal diverticula.  Endoscopy. 1988;  20 Suppl 1 175-178
• 4 Hans V H, Rupprecht H. Juxtapapillary duodenal diverticulum.  Dtsch Med Wochenschr. 1993;  118 1136
• 5 Albert J G, Lübbert C, Surow A et al. Small bowel diverticula – unknown disease.  Z Gastroenterol. 2009;  47 674-681
• 6 Madanick R D, Barkin J S. Juxtapapillary duodenal diverticula and biliopancreatic disease.  Am J Gastroenterol. 2002;  97 1834-1835