Prise en charge endoscopique des complications de la chirurgie bariatrique

Introduction: Le traitement des fistules anastomotiques après chirurgie bariatrique demeure difficile et potentiellement létal. Il associe habituellement reprise chirurgicale, prise en charge du sepsis, et mise au repos digestif prolongé. Une nouvelle stratégie endoscopique de prise en charge a été proposée.

Patients et Méthodes: Entre juillet 2007 et juillet 2009, 21 patients ont eu une prise en charge endoscopique pour fistule anastomotique après chirurgie de l'obésité (18 Sleeve, 2 Gastric Bypass, 1 perforation sur anneau). 20 parmi les 21 patients (93%) avaient eu une reprise chirurgicale initiale (par coelioscopie ou laparotomie). Le délai médian avant prise en charge endoscopique était de 34 jours (limites 6–352 jours).

Résultats: Les fistules étaient multiples dans 9 cas (43%), complexes dans 8 cas (38%) et simples dans 4 cas (19%). La prise en charge endoscopique associait suivant les patients drainage préalable, clips, encollage et prothèse couverte. Les 4 derniers patients ont bénéficié d'une nouvelle prise en charge par drainage et prothèse double queue de cochon pour diriger les fistules par voie interne. Un drainage endoscopique (drain naso-fistule et/ou nécrosectomie par NOTES) a été effectué dans 15 cas (71%). Dans 11 cas (52%), un orifice a été fermé par application de clips et trois cas ont été traités par clips seuls. Un encollage (cyanoacrylate) d'une cavité résiduelle a été effectué dans 12 cas (57%). Une diversion par endoprothèse couverte type TTS colorectale a été utilisée chez 14 patients (67%). La fermeture primaire a été obtenue dans 6 cas, et dans tous les cas la fermeture a pu être obtenue dans un délai moyen de 88 jours (limites 6–216 jours) après le début de la prise en charge endoscopique, avec un nombre moyen d'endoscopie de 4,7 (limites 1–12). Un décès est survenu deux jours avant le retrait final de la prothèse par hémorragie digestive massive fulgurante sans cause retrouvée. Une migration de la prothèse est survenue dans 10 cas (48%), traité par replacement d'une prothèse plus large ou par deux prothèses imbriquées. Le taux de succès était de 100%. L'alimentation orale a été reprise en moyenne au 25 jours après le début du traitement endoscopique, raccourcie à 8 jours chez les 4 patients traités par l'association drain naso-kystique/prothèses double de cochon.

Conclusion: Une stratégie endoscopique de type chirurgical associant séquentiellement drainage, suture et diversion par endoprothèse permet d'obtenir la cicatrisation des fistules anastomotique après chirurgie bariatrique au prix d'une faible morbidité. L'utilisation d'une nouvelle technique par drainage dirigé des fistules pourrait raccourcir le délai de réalimentation et éviter des reprises endoscopiques et des migrations de prothèse itératives.