La macrodilatation du sphincter d'Oddi après sphinctérotomie permet d'extraire les gros calculs et empierrements cholédociens sans lithotritie mécanique

But: L'objectif de ce travail était d'évaluer la faisabilité, l'efficacité et la morbidité de la macrodilatation au ballonnet du sphincter d'Oddi après sphinctérotomie pour l'extraction des gros calculs et empierrements cholédociens et d'évaluer rétrospectivement le taux de lithotritie mécanique évité dans un centre expert réalisant 500 CPRE annuelles.

Patients et Méthodes: Entre novembre 2006 et octobre 2009, 42 patients (23 F et 19H), d'âge moyen 74 ans (40–95 ans) ont bénéficié d'une macrodilatation du sphincter d'Oddi après sphinctérotomie pour extraction endoscopique d'un empierrement et/ou de gros calculs cholédociens jugés inextirpables après une sphinctérotomie classique à savoir: calculs impactés de taille supérieure à celle du cholédoque distal et/ou macrocalculs >13mm (taille de l'endoscope). La sphinctérotomie réalisée était »normale« jusqu'à obtention d'une lumière cholédocienne visible. Elle était suivie d'une dilatation du sphincter d'Oddi sous fluoroscopie par un ballonnet hydrostatique entéral CRE progressif sur guide (Oesophageal, pyloric and colonic, Boston Scientific*), soit de 15 à 18mm, soit de 18 à 20mm jusqu'à levée complète de l'encoche radiologique. Le temps de dilatation était de 30 secondes pour les 2 premiers diamètres et de 1 minute pour le dernier. L'extraction endoscopique des calculs ou de l'empierrement était ensuite réalisée soit avec une anse Dormia de 4cm (Cook*) soit avec un ballon d'extraction type Fusion° (12–15mm) (Cook*).

Résultats: L'insertion correcte du ballon et la dilatation ont été possibles dans tous les cas d'où une faisabilité de 100% avec un ballon de 18–20mm dans 36 cas (86%) et de 15 à 18mm dans 6 cas (14%). Une vacuité complète de la voie biliaire principale (VBP) a été obtenue sans recours à une lithotritie mécanique dans 40/42 cas soit 95% des cas. Pour les 2 cas ayant nécessité une lithotritie, la clearance de la VBP était complète dans 1 seul cas. Aucune perforation péritonéale ou rétropéritonéale ni sepsis type abcès rétropéritonéal n'a été relevé. 2 pancréatites modérées Balthazar B ont été notées (4,7%) avec des durées d'hospitalisation de 3 et 5 jours. 4hémorragies (à type de méléna) dans les 48 heures post -opératoires ont été signalées (9,5%), 1 seule nécessitant une transfusion et 1 une hémostase endoscopique à J1. 1 récidive d'empierrement était notée (2,3%) avec un suivi moyen de 19,2 mois.

Conclusion: La macrodilatation du sphincter d'Oddi après sphinctérotomie est une technique simple, facilement reproductible, efficace au prix d'une faible morbidité pour l'extraction endoscopique des empierrements et gros calculs cholédociens en évitant une lithotritie mécanique dans 95% des cas. Une étude prospective randomisée comparant cette technique à la lithotritie mécanique en termes d'efficacité, de morbidité et de durée opératoire permettrait de déterminer sa place dans ces indications pour la pratique quotidienne notamment dans la gestion des plannings opératoires.