Qualitätsmanagement in der Vertragslandschaft

Die gesetzlichen Krankenkassen vereinbaren viele ihrer Leistungen gemeinsam und einheitlich. Das heißt, sie unterscheiden sich weder in Bezug auf die Auswahl der Leistungsinhalte noch auf die Auswahl der Leistungserbringer. In diesem sogenannten Kollektivvertragsgeschäft spielt die Qualität der Leistung eine untergeordnete Rolle. Neben den gesetzlichen Regelungen in den §§135 ff SGB V können die Krankenkassen die Qualität der Leistungserbringung in der Regelversorgung nicht direkt beeinflussen. Zudem besteht bisher keinerlei Verbindung zwischen der Qualität der Leistung und deren Vergütung. So erhalten alle Leistungserbringer (einer Region) für die Abrechnung der gleichen Leistung das gleiche Entgelt. Das heißt, für die einzelne Krankenkasse besteht hier kein Gestaltungsspielraum. Im Bereich der Einzel- bzw. Selektivverträge dagegen kann eine gesetzliche Krankenkasse sowohl einzelne Leistungserbringer, z.B. Krankenhäuser, Ärzte oder sonstige Leistungserbringer wie Physiotherapeuten oder Hebammen, auswählen als auch bestimmte Leistungsbereiche fördern. Gleichzeitig kann gemeinsam mit dem Vertragspartner die Form der Vergütung gewählt werden; z.B. ist eine ergebnis- bzw. qualitätsorientierte Vergütung denkbar. Diese Möglichkeit der Einzelverträge nutzt die Techniker Krankenkasse (TK) seit vielen Jahren, um Versorgung aktiv zu gestalten. Zu nennen sind hier insbesondere die §§140 a ff SGB V „Verträge zur integrierten Versorgung“, in denen die TK mit leistungsstarken Partnern Qualitätspartnerschaften schließt. Hierbei verpflichten sich alle Leistungserbringer zur Einhaltung bestimmter Qualitätsparameter, zur Durchsetzung von Qualitätsmaßnahmen sowie zu einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der Qualität. Eine große Herausforderung ist dabei, für jeden neuen Vertrag die erforderliche Qualität zu definieren und anhand verschiedener messbarer Kriterien zu operationalisieren sowie mit einem angemessenen Preis zu verbinden. In den Selektivverträgen der TK sind mittlerweile eine Vielzahl von Qualitätsverbesserungen vereinbart. Beispielhaft genannt seien hier die Indikationsstellungen bei chirurgischen Eingriffen, neue diagnostische Verfahren wie z.B. die pH-Wert-Messung zur Vermeidung von Frühgeburten, die Implementierung eines Fallmanagements in Behandlungsnetzwerken, höhere apparativtechnische Anforderungen oder auch die Schaffung von finanziellen Anreizen zur Erreichung vereinbarter medizinischer Parameter. Grundlage sind dabei neben Daten über die Behandlungsqualität gemäß der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) insbesondere auch die Ergebnisse der TK-eigenen Befragung ihrer Versicherten nach einem Krankenhausaufenthalt über deren Zufriedenheit mit verschiedenen Qualitätsdimensionen, deren Ergebnisse im TK-Klinikführer veröffentlicht werden.