Aktueller Stand der perforierenden Keratoplastik

In den Hörsälen ophthalmologischer Kongresse hört man in den letzten Jahren immer wieder, dass entsprechend der vorliegenden Pathologie 50% aller Kornea-Transplantationen als posteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als DSAEK=Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) und 40% aller Kornea-Transplantationen als anteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als DALK=Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) durchgeführt werden könnten. Das Deutsche Keratoplastik-Register, welches seit Jahren von der Sektion Kornea in der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft geführt wird, weist jedoch für das Jahr 2008 nur einen Anteil von 10% (und nicht etwa von 90%) an lamellären Eingriffen aus. Das liegt daran, dass heute die tiefe anteriore und die posteriore lamelläre Keratoplastik weder technisch standardisiert noch ausreichend evaluiert sind, um kritiklos allerorten beim Patienten zum Einsatz zu kommen. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Indikationen, die prinzipiell eine perforierende Keratoplastik (PKP) erfordern. Diese Indikationen können eingeteilt werden in elektive (optische vs. tektonisch) und kurative Notfalleingriffe (PKP à chaud). Eine periphere/exzentrische tektonische Korneoskleralplastik wird nötig bei einer Blockexzision z.B. wegen Malignem Melanom des Ziliarkörpers oder einer Epithelimplantationszyste. Eine infektiöse oder rheumatisch bedingte Descemetozele oder Hornhaut-Perforation macht eine PKP à chaud nötig, um die Integrität des Bulbus wieder herzustellen. Klassischerweise ist eine elektive optische zentrale PKP nötig bei durchgreifenden Hornhautpathologien, z.B. Makuläre Dystrophie, Re-Keratoplastik bei hohem Astigmatismus oder Keratokonus-„Rezidiv“ wegen zu kleinem Transplantat. Bei kleinen dezentrierten Transplantaten mit hohem irregulären Astigmatismus stellt oft nur die zentrierte Re-Keratoplastik mit größerem Durchmesser (maximal 8,5mm, bevorzugt Laser-Trepan) eine sinnvolle Option dar. Auch Narben nach akutem Keratokonus mit Descemet-Defekt, durchgreifende Hornhautnarben nach perforierender Verletzung, Z.n. radialen Keratotomien, lange bestehender Endothel-Epithel-Dekompensation mit schwerem, teils vaskularisiertem Pannus und stromalen Narben erfordern die PKP. Der Herpes-simplex-Virus kann im Endothel persistieren, sodass auch hier weder die DALK noch die ipsilaterale autologe Rotationskeratoplastik indiziert ist. Ein klares Transplantat mit hohem irregulären Astigmatismus oder eine hohe Anisometropie mit Aniseikonie kann heute nicht mehr als Erfolg nach PKP angesehen werden. Vor allem intraoperative technische Determinanten sind hier ursächlich. Publizierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Technik der Excimerlaser-Keratoplastik die Spender- und Empfängerzentrierung, die „vertikale Verkippung“ sowie die „horizontale Torsion“ des Transplantates im Empfängerbett verbessert. Daraus resultiert ein signifikant geringerer Astigmatismus nach Fadenentfernung, eine höhere Regularität der Topografie und v.a. ein besserer Visus. Die Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke in der Frühphase nach PKP wird reduziert. Die Lasertrepanation induziert im Vergleich zur Keratoplastik mit herkömmlicher Technik nicht mehr Katarakte und wirkt sich nicht schädlich auf das Transplantatendothel aus. Die Rate von immunologischen Transplantatreaktionen und sekundären okulären Hypertensionen nach PKP wird durch die Lasertrepanation nicht beeinflusst. Außerdem wird die Trepanation bei instabiler Kornea (z.B. perforiertes Ulcus corneae oder Descemetozele, komplizierte radiale Keratotomie oder posteriore lamelläre Keratoplastik bzw. iatrogene Keratektasie nach LASIK) erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht. Die Triple-Prozedur ist eine seit Jahrzehnten erprobte Operation, die bei gleichzeitiger Linsen- und Hornhauttrübung beim älteren Patienten als notwendiger Simultaneingriff zu gelten hat. Schlussfolgerungen: Um den gefürchteten Astigmatismus-Anstieg nach Fadenentfernung zu vermeiden, sollte ein Trepansystem (Spender und Empfänger von epithelial!) für die perforierende Keratoplastik verwendet werden, das die spannungsfreie symmetrische Einpassung eines kreisrunden Spenderscheibchens in ein kreisrundes Empfängerbett mit kongruenten unproblematisch wasserdicht adaptierenden Schnittkanten sicherstellt. Diese Ansprüche an eine optimale Trepanation werden derzeit am ehesten durch die nichtmechanische Lasertrepanation erfüllt. Während die perforierende Excimerlaser-Keratoplastik bei mehr als 3000 Patienten durchgeführt wurde und nachgewiesene Vorteile bezüglich keratometrischem Astigmatismus, Regularität der Topografie und Visus nach Fadenentfernung hat, stehen analoge Befunde für die verschiedenen Varianten der Femtosekundenlaser-Keratoplastik noch aus.