Ein praktischer Ansatz zur interdisziplinären Therapie der aorto-enteralen Fistel

Zusammenfassung

Aorto-enterale Fisteln (AEF) sind mit einer Inzidenz von 0,4–2,4 % selten. Meistens treten sie als sekundäre Fisteln nach vorausgegangener offe­ner oder endovaskulärer Aortenchirurgie auf. AEFs besitzen eine hohe Morbidität und Mortalität von 40–100 %. Der direkte Fistelnachweis ist trotz moderner Bildgebung nach wie vor schwierig. Als Diagnoseverfahren besitzen die Computer­tomografie mit Kontrastmittelverstärkung (CTA) und die Fluorodeoxyglukose-Positronen-Emis­sions-Computertomografie (FDG-PET / CT) bei Low-grade-Infekten die höchste Sensitivität (> 90 %) und Spezifität (> 80 %). Die Therapie besteht aus dem ein- bzw. zweizeitigen Prothesenausbau, mit In-situ-Rekonstruktion oder der extraanatomischen Revaskularisation. Letztere weist eine tendenziell geringere Mortalität und Komplika­tionsrate im Verlauf auf. Die endovaskuläre Aortenrekonstruktion (EVAR) ist nur bei primären ­aorto-enteralen Fisteln sowie bei Patienten mit sekundärer Fistel ohne Zeichen einer Infektion bzw. als Bridging-Verfahren im Notfall sinnvoll. Anhand einer aktuellen Medline-Literaturrecherche (PubMed) wurden englisch- und deutschsprachige Veröffentlichungen zum Thema „AEF“-Fistel im Zeitraum 1990–2009 analysiert. In diesem Übersichstartikel erfolgt eine kritische Diskussion des Managements sowie die Darstellung eines Behandlungsalgorithmus für die klinische Praxis. 

Abstract

Aorto-enteric fistulas (AEF) are a rare but often ­fatal complication. The primary diagnosis of AEF remains difficult. Computed tomography and FDG-PET / CT (fluorodeoxyglucose positron emission computed tomography) are the diagnostic tools of choice. Therapy consists of an urgent individual interdisciplinary surgical approach with primary axillo-femoral bypass and secondary prosthesis explantation or in situ replacement and consecutive bowel resection. Endovascular aortic repair (EVAR) is reserved for primary ­aorto-enteric fistulas in patients without signs of infection or in emergency cases as a bridging meth­od. A systematic review of the literature from 1990 to 2009 was performed by medline ­research (pubmed) to analyse diagnostic and treatment strategies for aorto-enteric fistulas. A practical, interdisciplinary diagnostic and therapeutic algorithm was created in accordance with the analysed results. 

Schlüsselwörter

Aorta abdominalis - endovaskuläre Therapie - Infektion - aorto-enterale Fistel - PET / CT

Key words

abdominal aorta - endovascular treatment - infection - aorto-enteric fistula - PET / CT

Literatur

• 1 Bergqvist D, Bjorck M. Secondary arterioenteric fistulation – a system­atic literature analysis.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;  37 31-42
• 2 Kuestner L M, Reilly L M, Jicha D L et al. Secondary aortoenteric fistula: contemporary outcome with use of extraanatomic bypass and infected graft excision.  J Vasc Surg. 1995;  21 184-195 discussion 195–196
• 3 Bergqvist D, Alm A, Claes G et al. Secondary aortoenteric fistulas – an analysis of 42 cases.  Eur J Vasc Surg. 1987;  1 11-18
• 4 van Baalen J M, Kluit A B, Maas J et al. Diagnosis and therapy of aortic prosthetic fistulas: trends over a 30-year experience.  Br J Surg. 1996;  83 1729-1734
• 5 Armstrong P A, Back M R, Wilson J S et al. Improved outcomes in the ­recent management of secondary aortoenteric fistula.  J Vasc Surg. 2005;  42 660-666
• 6 Lavigne J P, Postal A, Kolh P et al. Prosthetic vascular infection compli­cated or not by aortoenteric fistula: comparison of treatment with and without cryopreserved allograft (homograft).  Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;  25 416-423
• 7 Antoniou G A, Koutsias S, Antoniou S A et al. Outcome after endovascular stent graft repair of aortoenteric fistula: A systematic review.  J Vasc Surg. 2009;  49 782-789
• 8 O’Hara P J, Hertzer N R, Beven E G et al. Surgical management of infected abdominal aortic grafts: review of a 25-year experience.  J Vasc Surg. 1986;  3 725-731
• 9 Peck J J, Eidemiller L R. Aortoenteric fistulas.  Arch Surg. 1992;  12 1191-1193 discussion 1193–1194
• 10 Puppala A R, Munaswamy M, Doshi A M et al. Endoscopic diagnosis of aortoduodenal fistula. Complication of abdominal aortic by-pass grafts.  Am J Gastroenterol. 1980;  73 414-417
• 11 Vollmar J F, Belz R, Balmer K. Aorto-enterische Fisteln – Pathogenese, Klinik und Therapie.  Langenbecks Arch Chir. 1985;  365 249-266
• 12 Hyhlik-Durr A, Geisbusch P, Hakimi M et al. Endovaskuläre Aortenchi­rurgie. Management sekundärer aortobronchialer und -enteraler Fisteln.  Chirurg. 2009;  80 947-955
• 13 Bunt T J. Synthetic vascular graft infections. II. Graft-enteric erosions and graft-enteric fistulas.  Surgery. 1983;  94 1-9
• 14 Kleinman L H, Towne J B, Bernhard V M. A diagnostic and therapeutic ­approach to aortoenteric fistulas: clinical experience with twenty ­patients.  Surgery. 1979;  86 868-880
• 15 Ricotta J J, Faggioli G L, Stella A et al. Total excision and extra-anatomic bypass for aortic graft infection.  Am J Surg. 1991;  162 145-149
• 16 Müller B T, Abbara S, Hennes N et al. Diagnostik und Therapie von ­sekundären aortointestinalen Fisteln.  Chirurg. 1999;  70 415-421
• 17 Danneels M I, Verhagen H J, Teijink J A et al. Endovascular repair for aorto-enteric fistula: a bridge too far or a bridge to surgery?.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;  32 27-33
• 18 Dorigo W, Pulli R, Azas L et al. Early and long-term results of conventional surgical treatment of secondary aorto-enteric fistula.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;  26 512-518
• 19 Mylona S, Ntai S, Pomoni M et al. Aorto-enteric fistula: CT findings.  ­Abdom Imaging. 2007;  32 393-397
• 20 Fiorani P, Speziale F, Rizzo L et al. Detection of aortic graft infection with leukocytes labeled with technetium ⁹⁹m-hexametazime.  J Vasc Surg. 1993;  17 87-95 discussion 95–96
• 21 Bockler D, Lange R, Kaufmann M et al. Die periphere septische Embolie eines infizierten aortobifemoralen Bypasses mit sekundärer aortoduodenaler Fistel.  Gefäßchirurgie. 2000;  5 196-199
• 22 Kilk K, Hyhlik-Dürr A, Afshar-Oromieh A et al. Nachweis eines chronischen zentralen Gefäß-Protheseninfekts durch ¹⁸F-FDG-PET / CT – ein Fallbericht.  Der Chirurg. 2010;  Feb 27. [Epub ahead of print]
• 23 Fukuchi K, Ishida Y, Higashi M et al. Detection of aortic graft infection by fluorodeoxyglucose positron emission tomography: comparison with computed tomographic findings.  J Vasc Surg. 2005;  42 919-925
• 24 Tsunekawa T, Ogino H, Minatoya K et al. Masked prosthetic graft to ­sigmoid colon fistula diagnosed by 18-fluorodeoxyglucose positron ­emission tomography.  Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;  33 187-189
• 25 Keidar Z, Engel A, Hoffman A et al. Prosthetic vascular graft infection: the role of ¹⁸F-FDG PET / CT.  J Nucl Med. 2007;  48 1230-1236
• 26 Stadler P, Bilohlavek O, Spacek M et al. Diagnosis of vascular prosthesis infection with FDG-PET / CT.  J Vasc Surg. 2004;  40 1246-1247
• 27 Hayes P D, Nasim A, London N J et al. In situ replacement of infected ­aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: the Leicester experience (1992 to 1998).  J Vasc Surg. 1999;  30 92-98
• 28 Kieffer E, Gomes D, Chiche L et al. Allograft replacement for infrarenal aortic graft infection: early and late results in 179 patients.  J Vasc Surg. 2004;  39 1009-1017
• 29 Volodos N L, Shekhanin V E, Karpovich I P et al. A self-fixing synthetic blood vessel endoprosthesis.  Vestn Khir Im I I Grek. 1986;  137 123-125
• 30 Parodi J C, Palmaz J C, Barone H D. Transfemoral intraluminal graft ­implantation for abdominal aortic aneurysms.  Ann Vasc Surg. 1991;  5 491-499
• 31 Busuttil S J, Goldstone J. Diagnosis and management of aortoenteric fistulas.  Semin Vasc Surg. 2001;  14 302-311
• 32 Thomas W E, Baird R N. Secondary aorto-enteric fistulae: towards a more conservative approach.  Br J Surg. 1986;  73 875-878
• 33 Walker W E, Cooley D A, Duncan J M et al. The management of aortoduodenal fistula by in situ replacement of the infected abdominal aortic graft.  Ann Surg. 1987;  205 727-732
• 34 Reilly L. Aortic graft infection: evolution in management.  Cardiovasc Surg. 2002;  10 372-377

Dieser Artikel wurde geändert gemäß folgendem Erratum vom 15.08.2011:

Erratum

A. Hyhlik-Dürr, T. Able, D. Böckler

Ein praktischer Ansatz zur interdisziplinären Therapie der aorto-enteralen Fistel

Zentralbl Chir 2011; 136: 224–228

Der Artikel enthält einen Fehler in der Schreibweise eines der Autoren. Der Name des einen Autors muss D. Böckler lauten, nicht D. Boeckler.