Antihypertensiva – Kombination von AT₁-Rezeptorblocker mit Beta-Blocker

Frage: Eine Patientin hatte in dem von der Stiftung Warentest herausgegebenen „Handbuch Medikamente” im Kapitel „hoher Blutdruck” unter „Wechselwirkungen mit Medikamenten” [2] Folgendes gelesen: „Sartane (also AT₁-Rezeptorblocker) sollten nur in Ausnahmefällen mit ACE-Hemmern und/oder Beta-Blockern kombiniert werden, weil dann das Risiko für unerwünschte Wirkungen deutlich zunehmen und die Nierenfunktion nachlassen kann.” Die Patientin wollte daraufhin den Beta-Blocker umgehend absetzen.

Antwort:Die Verunsicherung der Patientin ist berechtigt. Der Sinn bzw. die wissenschaftliche Begründung für diese Empfehlung erschließt sich auch nach intensivem Studium der aktuellen Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie [7] nicht: Richtig ist, dass eine kombinierte Behandlung mit einem ACE-Hemmer (ACE-H) und einem AT₁-Rezeptorblocker (duale Inhibition des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems [RAAS]) nur in Ausnahmefällen sinnvoll erscheint (z. B. zur Reduktion einer ausgeprägten Proteinurie bei speziell selektierten Patienten), da diese Kombination das Risiko für eine Hyperkaliämie erhöht und einer weiteren Nierenfunktionseinschränkung Vorschub leisten kann [4]. Die ONTARGET-Studie zeigte, dass eine Kombination von einem ACE-H und einem AT₁-Rezeptorblocker zu einer erhöhten Anzahl unerwünschter Ereignisse führte (Hyperkaliämie, Dialyse), ohne den klinischen Vorteil zu erhöhen [10]. Relativierend ist zu erwähnen, dass die Kombination aus ACE-H und AT₁-Blocker bei schwerer Hypertonie bzw. Proteinurie hier nicht untersucht wurde (Ausschlusskriterien). Eine Reihe anderer Studien konnte einen positiven Effekt einer kombinierten RAAS-Hemmung auf die Proteinurie und so auf die Progression von Nierenerkrankungen bis zur terminalen Niereninsuffizienz zeigen: In der COOPERATE-Studie wurde der primäre Endpunkt (Verdoppelung des Serumkreatinins oder terminale Niereninsuffizienz) bei ACE-H- bzw. AT₁-Blocker-Monotherapie bei 23 %, unter Kombinationstherapie bei nur 11 % erreicht [8]. Eine Meta-Analyse (49 Studien, 6181 Patienten) zeigte ohne Berücksichtigung der COOPERATE-Studie einen positiven Effekt der dualen RAAS-Hemmung und folgert, dass ACE-H und AT₁-Blocker einzeln gegeben eine Proteinurie jeweils in gleichem Ausmaß senken, ihre Kombination jedoch antiproteinurisch noch effektiver ist [6]. Eine duale Inhibition des RAAS in der Praxis kann derzeit nicht generell empfohlen werden [1]. Bei speziell selektierten Patienten kann eine kombinierte RAAS-Blockade unter engmaschigem Monitoring eine Therapieoption zur Reduktion einer Proteinurie und damit zur Reduktion der Progression einer Niereninsuffizienz sein.

Warum sollten laut Stiftung Warentest AT₁-Blocker nicht mit Beta-Blockern kombiniert werden? Eine Kombination von einem AT₁-Blocker und einem Beta-Blocker wird in den aktuellen Hypertonieleitlinien der Deutschen Hochdruckliga ausdrücklich als „mögliche Kombination” empfohlen [5]. Beta-Blocker, ACE-H und AT₁-Rezeptorantagonisten haben ähnliche Wirkungsmechanismen und von ihrer Kombination ist bzgl. der reinen Blutdrucksenkung wenig synergistischer Effekt zu erwarten [9]. Dennoch haben Beta-Blocker einen günstigen therapeutischen Effekt bei KHK, Herzinsuffizienz und nach Herzinfarkt, also bei Erkrankungen, die häufig mit oder als Folge von Hypertonie auftreten [5]. Selbst wenn man zusätzlich berücksichtigt, dass Beta-Blocker durch Inhibition der Reninsekretion u.a. auch das RAAS zusätzlich blockieren [3] kann nicht pauschal von der Kombination Sartan plus Beta-Blocker abgeraten werden. Selbiges gilt für die Kombination ACE-Hemmer plus Beta-Blocker.

Fazit: Die Empfehlung im Handbuch der Stiftung Warentest, Sartane nur in Ausnahmefällen mit ACE-H und/oder Beta-Blockern zu kombinieren ist aus unserer Sicht missverständlich bzw. schlichtweg falsch und muss relativiert werden: 1. Die Kombination eines Sartans mit einem ACE-H kann nicht generell empfohlen werden. Sie ist nach derzeitiger Studienlage aber bei selektierten Patienten mit schwerer Hypertonie bzw. Proteinurie unter engmaschigem Monitoring (Serumkalium, Retentionsparameter) eine Therapieoption zur Reduktion der Progression einer Niereninsuffizienz. 2. Es gibt keinen plausiblen Grund, eine antihypertensive Kombinationstherapie bestehend aus einem Sartan und einem Beta-Blocker zu vermeiden. Sie ist z. B. nach kardiovaskulären Ereignissen (z. B. nach Myokardinfarkt) zur Sekundärprophylaxe und bei Herzinsuffizienz ausdrücklich sinnvoll. Prinzipiell erachten wir die Veröffentlichung medizinischer und pharmazeutischer Informationen, die eine aktive Teilnahme des Patienten an medizinischen Entscheidungsprozessen ermöglichen als sehr sinnvoll. Diese sollten evidenzbasiert sein und nicht zu einer Verunsicherung des Patienten führen. Die Herausgabe solch eines Handbuchs zur Pharmakotherapie mit Patienten als primäre Zielgruppe erscheint diskussionswürdig. Die Mehrzahl der Patienten ist mit dieser Informationsfülle und der richtigen medizinischen Interpretation überfordert, was zu therapeutischen Fehlentscheidungen führen kann.

Literatur

• 1 Arici M, Erdem Y. Dual blockade of the renin-angiotensin system for cardiorenal protection: an update.  Am J Kidney Dis. 2009;  53 332-345
• 2 Bopp A, Herbst V. Handbuch Medikamente: Vom Arzt verordnet – für Sie bewertet.  Stiftung Warentest. 2008;  717
• 3 Campbell D J. Renin-angiotensin system inhibition: how much is too much of a good thing?.  Intern Med J. 2002;  32 616-620
• 4 Chaudhary K, Nistala R, Whaley-Connell A. Dual renin-angiotensin system blockade in the ONTARGET study: clinically relevant risk for the kidney?.  Curr Hypertens Rep. 2009;  11 375-381
• 5 Hochdruckliga .Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. 2008
• 6 Kunz R, Friedrich C, Wolbers M. et al . Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease.  Ann Intern Med. 2008;  148 30-48
• 7 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A. et al . 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).  Eur Heart J. 2007;  28 1462-1536
• 8 Nakao N, Yoshimura A, Morita H. et al . Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial.  Lancet. 2003;  361 117-124
• 9 Rahn K H. Leitliniengerechte Differenzialtherapie der Hypertonie.  Internist. 2009;  50 433-441
• 10 Yusuf S, Teo K K, Pogue J. et al . Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.  N Engl J Med. 2008;  358 1547-1559