Dauer und Umfang ambulanter Psychotherapie und Implikationen für die Versorgungspraxis

Zusammenfassung

Die Zeitstruktur ambulanter Psychotherapie ist sowohl aus theoretisch-konzeptuellen als auch aus klinisch-praktischen und nicht zuletzt aus Kosten-Nutzen-Gründen von Bedeutung für die psychotherapeutische Versorgungspraxis. Anhand einer Stichprobe von privat Versicherten (n=714) wurden wichtige zeitliche Parameter (Sitzungszahl und -frequenz, Therapiedauer, Ausschöpfung des genehmigten Kontingents, Verlängerungen) ambulanter Psychotherapie über einen Beobachtungszeitraum von vier Jahren untersucht. Therapiedauer und Sitzungszahl wurden durch Survivalanalysen geschätzt und Zusammenhänge mit zu Therapiebeginn erhobenen Variablen mithilfe der Cox-Regression untersucht. Im Median wurden 25 (Verhaltenstherapie, VT), 42 (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, TP) und 101 (Analytische Psychotherapie, AP) Sitzungen durchgeführt, die Therapiedauer betrug 12,8 Monate (VT), 16,7 Monate (TP) und 23,5 Monate (AP). In AP war eine schlechtere therapeutische Beziehung zu Therapiebeginn mit längerer Therapiedauer und höherer Sitzungszahl assoziiert, in TP und VT wurden ältere Patienten im Mittel etwas kürzer behandelt. In VT und TP wurde im Mittel weniger als eine Sitzung und bei AP etwa eine Sitzung pro Woche durchgeführt. 72,5% des genehmigten Sitzungskontingents wurden ausgeschöpft. Für 38,4% der Teilnehmer wurde mindestens ein Fortsetzungsantrag gestellt. Eine Fortsetzung der Therapie wurde häufiger beantragt 1) in psychoanalytischen Behandlungen und 2) bei höherer initialer psychischer Beeinträchtigung. Die Ergebnisse zeigen, dass die zeitlichen Parameter in der ambulanten Versorgungspraxis sowohl von therapietheoretischen Vorstellungen als auch von festgelegten Kontingenten abweichen. Mögliche Implikationen der Ergebnisse für die Allokation psychotherapeutischer Ressourcen werden diskutiert.

Abstract

Time structure of outpatient psychotherapy is important for clinical practice, as well as for theoretical and cost-effectiveness reasons. In this paper, important time variables (session number and frequency, therapy duration, utilization of the allocated session contingent, extension of therapy) are studied in a sample of n=714 German insurees in outpatient psychotherapy over a four-year period. Session number and duration of therapy were modelled with survival analysis, Cox regression was used to study the influence of covariates assessed at the beginning of therapy. Results are reported separately for the three therapy approaches financed by the German health insurance system: psychoanalytic psychotherapy (AP), psychodynamically-oriented therapy (TP) and cognitive-behavioral therapy (VT). Results show median session numbers of 25 (VT), 42 (TP) and 101 (AP) and a therapy duration of 12.8 (VT), 16.7 (TP) and 23.5 (AP) months. Initial therapeutic alliance was negatively associated with therapy duration and session number in AP. In TP and VT, a negative association between age and treatment duration was observed. 72.5% of the total session contingent was utilized and 38.4% of the participants applied for additional therapy sessions. An extension of psychotherapy happened more frequently 1) in psychoanalytic treatments and 2) in participants with higher initial psychological distress. Results show that the utilization of therapeutic resources differs from both theoretical concepts and fixed contingents allocated by health insurances. Potential implications for the allocation of psychotherapeutic resources are discussed.

Key words

outpatient psychotherapy - treatment duration - session number - insurance-financed psychotherapy - prolongation

Literatur

• 1 Kordy H, Kächele H. Der Einsatz von Zeit in der Psychotherapie.  Psychotherapeut. 1995;  40 195-209
• 2 Reimer C, Rüger U. Hrsg Psychodynamische Psychotherapien.  Lehrbuch der tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapien. Berlin: Springer 2000
• 3 Jung C. Grundsätzliches zur praktischen Psychotherapie. In: C. G. Jung-Gesellschaft Köln e.V., Hrsg. Gesammelte Werke von C.G. Jung Band 16: Praxis der Psychotherapie. Olten: Walter-Verlag 1991
• 4 Nedelmann C, Reiche R. Analyse und Analysieren im Spiegel einer empirischen Studie.  Psyche. 1990;  44 202-217
• 5 Dieckmann, H. Methoden der analytischen Psychotherapie.  Theorie und Praxis der analytischen Psychotherapie. Stuttgart: Opus-Magnum 2002
• 6 Goldacker-Pohlmann U. Die Bedeutung der Frequenz für den psychoanalytischen Prozess. In: Streeck U, Werthmann HV, Hrsg. Lehranalyse und psychoanalytische Ausbildung. Göttingen: Vandenhoek & Ruprecht 1992: 70-83
• 7 Thomä H, Kächele H. , Hrsg. Lehrbuch der Psychoanalytischen Therapie. Band 1: Grundlagen. Berlin: Springer 1985
• 8 Hohage R. Hrsg Analytisch orientierte Psychotherapie in der Praxis: Diagnostik, Behandlungsplanung, Kassenanträge. Stuttgart: Schattauer 1997
• 9 Löcherbach P, Henrich T, Kemmer H. et al . Entwicklung von Indikatoren zur Bedarfsermittlung und Angebotsplanung in der ambulanten Psychotherapie.  Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis. 1999;  31 615-643
• 10 Rüger U, Dahm A, Kallinke D. Hrsg Faber-Haarstrick. Kommentar Psychotherapie-Richtlinien. 8.  Auflage. München: Urban & Fischer 2008
• 11 Scheidt C, Seidenglanz K, Dieterle W. et al . Basisdaten zur Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie. Ergebnisse einer Untersuchung in 40 psychotherapeutischen Fachpraxen. Teil 2: Behandlungsverlauf und Behandlungsergebnisse.  Psychotherapeut. 1999;  44 83-93
• 12 Brockmann J, Schlüter T, Brodbeck D. et al . Die Effekte psychoanalytisch orientierter und verhaltenstherapeutischer Langzeittherapien. Eine vergleichende Studie aus der Praxis niedergelassener Psychotherapeuten.  Psychotherapeut. 2002;  47 347-355
• 13 Grande T, Dilg R, Jakobsen T. et al . Differential effects of two forms of psychoanalytic therapy: Results of the Heidelberg-Berlin study.  Psychotherapy Research. 2006;  16 470-485
• 14 Kächele H. Wie lange dauert Psychotherapie?.  Psychother Psych Med. 1990;  40 148-151
• 15 Kächele H. An ihren Früchten sollt Ihr sie erkennen.  Forum der Psychoanalyse. 1994;  10 352-355
• 16 Schmid R. Hrsg Psychoanalytische Tätigkeit in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer empirischen Studie.  Praxisstudie im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPPT). Köln: Prognos 1988
• 17 Mattanza G, Hurt J, Schwandt S. Seele und Forschung. Wirksamkeit und Verlauf von Langzeitpsychotherapien nach C.G. Jung.  Bericht der Burghölzli-Tagung vom 27.09.2003. Verfügbar unter  http://apache.junginstitut.ch/pages/pdf2291.pdf [20.11.2009] 
• 18 Clarkin JF, Levy KN. The influence of client variables on psychotherapy. In: Lambert MJ, Hrsg. Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change New York: Wiley 2004: 194-226
• 19 Rüger U, Leibing E. Bildungsstand und Psychotherapieindikation – Der Einfluss auf die Wahl des Behandlungsverfahrens und die Behandlungsdauer.  Psychotherapeut. 1999;  44 ((4)) 214-219
• 20 Bassler M, Krauthauser H, Hoffmann SO. Welche Faktoren beeinflussen die Dauer von stationärer Psychotherapie?.  Psychother Psych Med. 1995;  45 167-175
• 21 Hansen NB, Lambert MJ, Forman EM. The Psychotherapy Dose-Response Effect and its Implications for Treatment Delivery Services.  Clinical Psychology: Science and Practice. 2002;  9 329-344
• 22 Puschner B, Kordy H. Der Zugang zur ambulanten Psychotherapie.  Eine Evaluation des Gutachterverfahrens. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2001 33: 487-502
• 23 Franke G. Hrsg SCL-90-R. Die Symptom-Checkliste von Derogatis – Deutsche Version – Manual.  (2. Auflage). Göttingen: Beltz Test 1995
• 24 Bassler M, Potratz B, Krauthauser H. Der „Helping Alliance Questionnaire” (HAQ) von Luborsky: Möglichkeiten zur Evaluation des therapeutischen Prozesses von stationärer Psychotherapie.  Psychotherapeut. 1995;  40 23-32
• 25 Weltgesundheitsorganisation (WHO), . Hrsg  Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10, Kapitel V (F).  Bern: Huber. 1993; 
• 26 Raudenbush SW, Bryk AS. (Hrsg) Hierarchical linear models: Applications and data analysis methods (2 ed.). Newbury Park CA: Sage 2001
• 27 Pinheiro JC, Bates DM. (Hrsg). Mixed-effects models in S and S-PLUS. New York City: Springer 2000
• 28 Löcherbach P. Indikatoren zur Ermittlung des ambulanten psychotherapeutischen Versorgungsbedarfs.  In: Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Bd 125. Baden-Baden: Nomos 2000
• 29 Zepf S, Mengele U, Hartmann S. Zum Stand der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Erwachsenen in der Bundesrepublik Deutschland.  Psychother Psych Med. 2003;  53 152-162
• 30 Zepf S, Mengele U, Marx A. et al .Hrsg Zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgungslage in der Bundesrepublik Deutschland. Gießen: Psychosozial-Verlag 2001
• 31 Kordy H, Haug S, Percevic R. Patients differ – a plea for individually tailored service allocation.  European Eating Disorders Review. 2006;  14 1-7
• 32 Percevic R, Lambert MJ, Kordy H. What is the predictive value of responses to psychotherapy for its future course? Empirical explorations and consequences for outcome monitoring.  Psychotherapy Research. 2006;  16 ((3)) 364-373
• 33 Barkham M, Connell J, Stiles WB. et al . Dose-effect relations and responsive regulation of treatment duration: the good enough level.  J Consult Clin Psychol. 2006;  74 ((1)) 160-167
• 34 Köhlke HU. Zur Verhältnismäßigkeit des Psychotherapie-Gutachterverfahrens: Keine Legitimation für zu kurze Antrags-Prüfschritte.  Psychotherapeutenforum. 2001;  8 ((4)) 5-11
• 35 Vogel H, Meng K. Beurteilerübereinstimmung von Psychotherapie-Gutachtern. Reanalyse von Untersuchungen mit Anträgen auf ambulante analytische bzw. tiefenpsychologisch fundierte und verhaltenstherapeutische Therapiemaßnahmen.  Psychotherapeut. 2007;  52 35-40
• 36 Köhlke HU. Hrsg. Das Gutachterverfahren in der Vertragspsychotherapie. Tübingen: dgvt 2000
• 37 Cullmann H. Das Gutachterverfahren in der Vertragspsychotherapie: Kritische Bemerkungen zur Einschränkung von Verfassungsrechten.  Integrative Therapie. 1997;  23 ((4)) 524-534
• 38 Merod FR, Vogel H. Gutachterverfahren. In: Härter M, Linster HW, Stieglitz RD, Hrsg. Qualitätsmanagement in der Psychotherapie Grundlagen, Methoden und Anwendung. Göttingen: Hogrefe 2003: 191-211
• 39 Vogel H, Lemisz W, Liebeck H. et al . Zur Bewertung des Gutachterverfahrens für die ambulante Verhaltenstherapie durch die GutachterInnen.  Verhaltenstherapie. 2002;  12 228-231
• 40 Kordy H, Puschner B. Aktive ergebnisorientierte Qualitätssicherung als Mittel zur Optimierung psychotherapeutischer Versorgung. In: Freyberger HJ, Heuft G, Ziegenhagen DJ, Hrsg. Ambulante Psychotherapie Transparenz, Effizienz, Qualitätssicherung. Stuttgart: Schattauer 2000: 97-117
• 41 Percevic R, Lambert MJ, Kordy H. Computer supported monitoring of patient treatment response.  J Clin Psychol. 2004;  60 285-299
• 42 Lambert MJ, Harmon C, Slade K. et al . Providing feedback to psychotherapists on their patient's progress: clinical results and practice suggestions.  J Clin Psychol. 2005;  61 ((2)) 165-174
• 43 Percevic R, Gallas C, Arikan L. et al . Internet-gestützte Qualitätssicherung und Ergebnismonitoring in Psychotherapie, Psychiatrie und psychosomatischer Medizin.  Psychotherapeut. 2006;  51 395-397
• 44 Fydrich T, Nagel A, Lutz W. et al . Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie: Modellprojekt der Techniker Krankenkasse.  Verhaltenstherapie. 2003;  13 291-295

1 Die maskuline Schreibweise wird ausschließlich der besseren Lesbarkeit wegen verwendet. Selbstverständlich sind mit Patienten auch Patientinnen gemeint, mit Therapeuten auch Therapeutinnen usw.

2 Eine Behandlung wurde als beendet definiert, wenn zum Zeitpunkt des Studienendes mindestens ein halbes Jahr lang keine Therapierechnungen bei der DKV eingegangen waren.

3 Erste Kostenzusage bis erste Fortsetzung (MW±SD): TP = 12,89 ± 5,08; VT ± 12,65 ± 5,38; AP = 13,57 ± 5,59; erste bis zweite Fortsetzung (MW ± SD): TP = 9,50 ± 4,54; VT ± 8,75 ± 0,68; PA = 11,62 ± 4,37.

Korrespondenzadresse