Fulminante, lebensbedrohliche Influenza-A/H1N1-Virusinfektion

Zusammenfassung

Anamnese: Ein 52-jähriger Patient stellte sich mit unproduktivem Husten, Fieber und Schüttelfrost in unserer Ambulanz vor. Eine Selbstmedikation mit Amoxicillin über 3 Tage habe keine Besserung der Beschwerden erbracht.

Untersuchungen: Fiebernder (38,4 ˚C) Patient in stark reduziertem Allgemeinzustand. Herzfrequenz 124/min, RR 120/70 mm Hg, Schockindex positiv. Pulmonal bibasale feinblasige Rasselgeräusche mit leichter basaler Dämpfung. Atemfrequenz 30/min, SaO₂ 84 % ohne Sauerstoffgabe. Labor: Entzündungszeichen; Blutgasanalyse: ausgeprägte Hypoxämie; Röntgen-Thorax: Verdacht auf ausgedehnte pneumonische Infiltration beidseits.

Therapie und Verlauf: Der Patient wurde auf unsere Intensivstation aufgenommen und erhielt Piperacillin, Sulbactam und Levofloxacin, großzügige Volumengabe und eine nichtinvasive Ventilations-Therapie sowie intermittierende Katecholamintherapie. Bei ausbleibender klinischer Besserung wurde der Patient intubiert und bronchoskopiert (Tag 3). Bronchoskopisch blickmorphologischer Verdacht auf virale Genese. Zu diesem Zeitpunkt verschlechterte sich die respiratorische Situation. Es stellte sich ein manifestes akutes progressives Lungenversagen (ARDS) ein. Eine antimykotische und antivirale Therapie (Voriconazol, Oseltamivir) wurde begonnen und ein Kortisonstoß probatorisch durchgeführt. Ein Zentrum mit Möglichkeit der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) übernahm den Patienten noch am gleichen Tag. Einen Tag später traf das Ergebnis der positiven Influenza-A/H1N1-Testung ein. 10 Tage nach Verlegung atmet der Patient wieder spontan ohne Unterstützung. Er wird die Infektion aller Voraussicht nach überleben.

Folgerung: Die Influenza-A/H1N1-Inzidenz nimmt in Deutschland wieder zu und es treten vermehrt schwere Verläufe mit Todesfolge auf. Daher muss unser diagnostischer und therapeutischer Algorithmus überdacht werden, um Infektionen rasch zu erkennen.

Summary

History and clinical findings: A 52-year-old man presented with unproductive cough, fever and chill in our emergency department. Self-medication with amoxicillin over 3 days failed to improve his condition. The patient was in poor general condition. His body temperature was 38.4˚ C, with a heart rate of 124/min, a blood pressure of 120/70 mmHg and a positive shock index. At auscultation of the chest fine rales were heard over both lungs with diminished percussion sounds basal. The respiratory rate was 30/min and the oxygen saturation of 84% at room air.

Investigations: Laboratory: signs of inflammation; blood gas analysis: pronounced hypoxemia. A chest radiogram revealed signs of extensive pulmonary infiltrates on both sides.

Treatment and course: The patient was admitted to our Intensive Care Unit. He received piperacillin, sulbactam and levoflaxacin, ample fluid and non-invasive ventilation as well as intermittent catecholamine treatment. As there was no clinical improvement the patient was intubated on day 3. On bronchoscopy viral etiology was suspected. At this time the respiratory situation deteriorated. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) was diagnosed. An antifungal and antiviral treatment (voriconazol, oseltamivir) was started and a cortisone pulse was attempted. The patient was transferred to another clinic where extracorporeal membranoxygenation (ECMO) was performed on the same day. The following day influenza A/H1N1-test was confirmed. Ten days after transfer, the patient regained spontanous respiration, and he most likely survives the infection.

Conclusion: The incidence of influenza (A/H1N1) has increased in Germany and severe and lethal courses have occured. Therefore, the diagnostic and treatment algorithms need to be reconsidered in order to rapidly diagnose and treat infections.

Schlüsselwörter

neue Influenza - Schweinegrippe - H1N1 - Pneumonie

Keywords

new influenza - swine influenza - H1N1 - pneumonia

Literatur

• 1 Ärztekammer Baden-Württemberg, Empfehlungen des RKI zum Vorgehen bei Verdachtsfall auf neue Influenza (A/H1N1). 15.05.2009 (letzter Zugriff am 04.11.2009, http://www.aerztekammer-bw.de/20/schweinegrippe/06.pdf)
• 2 Bundesministerium der Justiz. Verordnung über die Meldepflicht bei Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nordamerika aufgetretene neue Virus („Schweine-Grippe”) hervorgerufen wird. Vom 30. April 2009. Bundesanzeiger des Bundesministeriums der Justiz 2. Mai 2009 Jahrgang 61, Sonderausgabe 1: 1590
• 3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Infection – Mexico, March/April 2009.  Morbidity & Mortality Weekly Report, 8 Mai. 2009;  58 (17) 467-70
• 4 Chan M. WHO Director-General, World now at the start of 2009 influenza pandemic,. 11.06.2009 (letzter Zugriff am 04.11.2009, http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_20 090 611/en/index.html)
• 5 Gilsdorf A, Pogensee G. Influenza A (H1N1) in Germany: the first 10,000 cases. Eurosurveillance Volume 14, Issue 34: 1-4
• 6 Robert Koch-Institut .Empfehlungen des Robert Koch- Institutes zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf bzw. nachgewiesener Influenza, RKI, Stand November 2009 (letzter Zugriff am 04.11.2009, http://www.rki.de/cln_151/nn_223 876/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Erreger__ausgewaehlt/Influenza/Influ__pdf,templateId = raw,property = publicationFile.pdf/Influ_pdf.pdf). 
• 7 Robert Koch-Institut .Empfehlungen zur Indikation der labordiagnostischen Sicherung von Influenza A/H1N1-Infektionen, RKI 21.08.2009, (letzter Zugriff am 04.11.2009, http://www.rki.de/cln_171/nn_200 120/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/Empfehlungen__Risikofaelle,templateId = raw,property = publicationFile.pdf/Empfehlungen_Risikofaelle.pdf). 
• 8 Robert Koch-Institut .Epidemiologischer Wochenbericht des Robert Koch-Instituts zur Situation der Influenza A/H1N1 Kalenderwoche 44, 26. Oktober – 1.November 2009 (Datenstand: 05. November 2009, 15.00). 
• 9 Robert Koch-Institut .Hinweise für Ärzte zur Feststellung und Meldung des Krankheitsverdachts, der Erkrankung sowie des Todes an Neuer Influenza A/H1N1, 24.08.2009 (letzter Zugriff am 04.11.2009, http://www.rki.de/cln_171/nn_200 120/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/Schweinegrippe__HinweiseArzt,templateId = raw,property = publicationFile.pdf/Schweinegrippe_HinweiseArzt.pdf). 
• 10 Robert Koch-Institut .Situationseinschätzung in Deutschland, RKI, (letzter Zugriff am 12.11.2009, http://www.rki.de/cln_171/nn_200 120/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/Schweineinfluenza__Situation.html). 
• 11 Schaberg T, Bauer T, Dalhoff K. et al . Management der neuen Influenza A/H1N1-Virus-Pandemie im Krankenhaus: Eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin.  Pneumologie. 2009;  63 417-425
• 12 World Health Organisation .Pandemic (H1N1) 2009 – update 73, weekly update WHO, (letzter Zugriff am 09.11.2009, http://www.who.int/csr/don/2009_11_06/en/index.html).