Kosten für antihyperglykämische Arznei- und Verbrauchsmittel und Therapiezufriedenheit bei Typ-2-Diabetes

In seinem Leserbrief erhebt Herr Prof. Kerner Zweifel an der Aussagekraft und Interpretation der Ergebnisse der LIVE-DE-Studie. Hierzu möchten wir folgendes feststellen und kommentieren.

Primäres Ziel dieser repräsentativen Querschnittserhebung war die Erfassung der direkten diabetesbezogenen Behandlungskosten im deutschen Versorgungsalltag in 2 Patientenkollektiven, die ihre Diabetestherapie auf der Basis unterschiedlicher Basalinsuline (Glargin vs. NPH) erhalten. Hervorzuheben ist, dass bei der Auswahl der Patienten nur stabile d. h. auf die Stoffwechselkontrolle bezogen zufriedenstellend – wenn auch nicht optimal – eingestellte Patienten mit einem festen Therapieschema (Antidiabetika und Dosen) im 6-monatigen Erhebungszeitraum berücksichtigt wurden, um zufällige, ungleiche Einflüsse durch Titrations- und Umstellungseffekte auszuschließen. Daher sind auch Unterschiede in den Hypoglykämieraten zwischen den Basalinsulin-Gruppen nicht zu erwarten gewesen. Die gefundene unterschiedliche Verteilung der Basalinsuline auf einzelne Schemata wie Basalinsulin-unterstützte orale Therapie (BOT) und intensivierte Basis-Bolustherapie (ICT) bildet die Realität ab und wird auch durch andere aktuelle deutsche Versorgungsdaten bestätigt bei vergleichbaren Kostenergebnissen [1] [2] . Die Versorgungsrealität abzubilden ist das Hauptanliegen der Versorgungsforschung. Insofern ist der von uns durchgeführte Vergleich der direkten Behandlungskosten zwischen den beiden Patientenkollektiven aussagekräftig, da die reale Ausgabensituation aufgezeigt wird wie sie sich aus Sicht der Kostenträger im Gesundheitswesen darstellt. Bei einer ökonomischen Betrachtung scheint uns nicht maßgeblich entscheidend, ob eher individuelles ärztliches Handeln gepaart mit historisch gewachsenem Verordnungsverhalten oder mehr der Krankheitszustand bzw. die Diabetesdauer des Patienten diese Verteilung herbeiführen.

Wir sind ferner der Auffassung, dass eine im Vergleich zur ICT kostengünstigere BOT mit Glargin einfach und vor allem einfacher als mit NPH durchzuführen ist und Patienten daher auch länger auf einer Glargin als auf einer NPH basierten Kombinationstherapie zu führen sind wie eine aktuelle Untersuchung zeigt [3]. Wir teilen jedoch nicht die Bedenken, dass BOT-Patienten generell aufgrund ihres Krankheitszustandes mit geringerem Aufwand zu behandeln sind. Die Glargin-Therapie ermöglicht wegen des flacheren Wirkprofils eine Höherdosierung. Damit kann eine leitliniengerechte Stoffwechselkontrolle länger ohne zusätzliche Gabe von kurzwirksamem Insulin erreicht werden als mit NPH. Der konsekutiv verminderte Behandlungsaufwand ist vermutlich auch ein Faktor, der bei Typ-2-Diabetikern zu einer höheren Therapiezufriedenheit führt wie die PRO-Daten der LIVE-DE, die mit unterschiedlichen Messinstrumenten erhoben wurden, durchaus relevante Effektgrößen erkennen ließen [4]. Wir sind auch der Meinung, dass die einmal tägliche Injektion und flexible Wahl des Injektionszeitpunktes im Tagesverlauf von Insulin glargin behandelten Typ-2-Diabetikern einen patientenrelevanten Nutzen bietet, insbesondere in der BOT. So ist es zu erklären, dass NPH in der BOT nur selten bzw. nur für begrenzte Zeit eingesetzt wird und diverse Versorgungsdaten diesen Befund mittlerweile als Ergebnis untermauern [5]. Möglicherweise gibt es aber auch wie von Herrn Kerner richtig erwähnt, weitere individuelle Gründe, dass Patienten von NPH auf Glargin in der BOT umgestellt werden müssen (z. B. wegen Hypoglykämieneigung).

Die derzeit vorhandenen Versorgungsdaten legen des Weiteren den Schluss nahe, dass NPH und Glargin in der Versorgungsrealität, zumindest in der BOT, nicht als gleichwertig und nicht als substituierbar zu betrachten sind. Die Autorenmeinung wurde durch die zunehmende Datenlage gefestigt, dass es weder aus medizinischen noch vor allem aus ökonomischen Gesichtspunkten hergeleitet werden kann, NPH-Insulin als Basalinsulin der ersten Wahl im Rahmen einer modernen Insulintherapie dem Glargin vorzuziehen, sondern dass eine ganzheitliche Betrachtungsweise aus medizinischen und ökonomischen Fakten jede individuelle Therapieentscheidung bestimmen sollte.

Literatur

• 1 Schöffski O, Breitscheidel L, Benter U. et al . Resource utilisation and costs in patients with type 2 diabetes mellitus treated with insulin glargine or conventional basal insulin under real-world conditions in Germany: LIVE-SPP study.  J Med Economics. 2008;  11 695-712
• 2 Hagenmeyer E -G, Höer A, Kulik M. et al . Versorgungsforschung zur Behandlung von Typ-2-Diabetikern mit Insulin. Ressourcenverbrauch und Kosten unter Therapie mit Insulin glargin oder NPH-Insulin (LIVE-KK).  MMW-Fortschr Med Originalien. II/2009;  (151 Jg) 63-70
• 3 Pfohl M, Dippel F -W, Kostev K. et al . Längere Verweildauer unter einer basalunterstützten oralen Therapie mit Insulin glargin (BOT) im Vergleich zu einer Kombinationstherapie aus NPH-Insulin und oralen Antidiabetika.  Diabetologie. 2009;  4 166-171
• 4 Kohlmann T, Moock J. Patientenzufriedenheit bei Diabetes mellitus – Messinstrumente und Ergebnisse.  Dtsch Med Wochenschr. 2008;  133 S120-S123
• 5 Kress S, Dippel F W, Kostev K. et al . Insulin glargin stellt in Kombination mit oralen Antidiabetika (BOT) einen vorteilhaften Einstieg in die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern in der Routineversorgung dar.  Diabetes Stoffw Herz. 2009, im Druck;  18