IPMN, eine wichtige Differenzialdiagnose zur chronischen Pankreatitis: Vorschlag für einen endoskopischen Algorithmus am Beispiel eines Fallberichts

Einleitung: Wir berichten von einem rüstigen 74-jährigen Patienten, bei dem im Rahmen einer hausärztlichen sonographischen Routineuntersuchung Zysten im Bereich des Pankreaskopfes und -schwanzes aufgefallen waren. Im Verlauf innerhalb eines Jahres kam es zu einem geringgradigen Größenprogression der Zyste im Caputbereich sowie zu einem Anstieg des CA 19–9 auf 54,2 U/ml. Eine auswärtige Abklärung mittels ERCP und CT erbrachte den Verdacht auf Pseudozysten im Rahmen einer chronischen Pankreatitis. Anamnestisch wird ein chronischer Alkoholkonsum glaubhaft verneint. Es besteht eine negative Familienanamnese. Eine Medikamenteneinnahme ist nicht bekannt. Procedere: Der Patient stellte sich bei Größenprogredienz der Zysten zur Einholung einer Zweitmeinung im Zentrum vor. Wir führten eine Endosonografie mit Punktion durch. Die weitere Diagnostik umfasste eine MRT/MRCP, ERCP sowie eine Pankreatikoskopie mit konfokaler Lasermikroskopie. Ergebnisse: Das über eine Endosonografie schwer zu aspirierende Punktat zeigte grenzwertig erhöhtes CEA (85ng/ml, CA19–9 n. bestimmt) sowie mucinhaltiges Sekret. Die durchgeführte MRCP offenbarten einen großen polyzyklischen Prozess im Bereich des Pankreaskopfes sowie eine Hauptgang-nahe Zyste im Bereich des Pankreasschwanzes. Zur weiteren Einordnung erfolgte eine ERCP mit Pankreatikoskopie und Lasermikroskopie des auffälligen Epithels. Die darüber entnommenen Biopsien aus dem Seitengang und papillennahen Hauptgangs zeigten ein glanduläres Epithel vom gastrischen Typ, vereinbar mit IPMN (intraduktal papillär-mucinöse Neoplasie), kein Nachweis hochgradiger Dysplasien, kein Karzinomnachweis. Es zeigte sich pankreatikoskopisch keine Beteiligung der kleinen Zyste im Bereich des Pankreasschwanzes zum Hauptgang. Ausgehend von unseren endoskopischen Ergebnissen konnte dem Patienten trotz des kernspintomographisch ausgedehnten Befundes gemeinsam mit dem Chirurgen eine Operation nach Whipple im Gegensatz zu einer totalen Pankreatektomie empfohlen werden. Zusammenfassung: Bei negativer Anamnese für eine chronische Pankreatitis muss bei zystischen Prozessen im Bereich der Bauchspeicheldrüse differenzialdiagnostisch an Zystadenomen und IPMN gedacht werden. Die gegenwärtig verfügbaren und in der Entwicklung sich befindenden endoskopischen Untersuchungen erlauben bei unklaren zystischen Prozessen eine Befund-adaptierte Therapie.