Wertigkeit der farbkodierten Duplexsonographie in Abhängigkeit der klinischen Vortest-Wahrscheinlichkeit bei Riesenzellarteriitis

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Die farbkodierte Duplexsonographie hat sich als nichtinvasives Verfahren in der Diagnostik der Riesenzellarteriitis (RZA) etabliert. Die Aussagekraft sonographischer Kriterien (Halo/Stenose) ist jedoch abhängig von der klinischen Vortest-Wahrscheinlichkeit (VTW) für das Vorliegen einer RZA.

Patienten und Methodik: Wir untersuchten 182 Patienten (Durchschnittsalter 69 Jahre, Frauenanteil 69 %) des Rheumazentrums Baden-Württemberg. In Anlehnung an die diagnostischen Kriterien des ACR unterteilten wir vor der Farbduplexsonographie (FKD) 3 Gruppen: Patienten mit geringer VTW bei „isolierter” Polymyalgia rheumatica (PMR) (Gruppe 1, n = 139), Patienten mit hoher VTW bei neuer temporal lokalisierter Klinik (neuer oder neuartiger Kopfschmerz, abnorme Temporalarterie, ≥ 3ACR-Kriterien; Gruppe 3, n = 24) und Patienten mit intermediärer VTW bei mehrdeutiger Kopfschmerzen und weniger als 3 ACR-Kriterien (Gruppe 2, n = 19).

Ergebnisse: Ein echoarmer Halo (> 0,3 mm) war bei 26 % der Gr. 1, 42 % der Gr. 2 und 83 % der Gr. 3, eine Stenose oder Verschluss der Temporalarterie bei 3,5 % der Gr. 1, 5 % der Gr. 2 und 46 % der Gr. 3 nachweisbar. Zudem waren bei 3/24 Patienten der Gruppe 3 (12,5 %) eine Stenose der A. axillaris oder A. brachialis zu sehen. Konkordante Befunde zwischen Klinik und FKD (normaler Ultraschall bei PMR-Patienten ohne Kopfschmerzen oder pathologische FKD bei klinischem Verdacht auf RZA) zeigten sich bei 67,5 % der Patienten(123/182). Auf eine Temporalisbiopsie konnte bei diesen Patienten verzichtet werden. Bei allen diskordanten Befunden (pathologische FKD bei PMR-Patienten ohne Kopfschmerzem oder normale FKD bei klinischem Verdacht auf RZA) sowie bei Patienten mit intermediärer Wahrscheinlichkeit wurde eine definitive Biopsie empfohlen (59 P., 32,4 %). Nach Aufklärung stimmten 42 dieser Patienten der Prozedur zu. Die Biopsie zeigte bei 11/25 PMR-Patienten mit pathologischer FKD eine Vaskulitis (positiver Prädiktionswert in Gr. 1: 0,44), hingegen waren alle 4 Biopsien der Patienten mit klinischem RZA-Verdacht und normaler Sonographie negativ (negativer Prädiktionswert in Gr. 3: 1). In der intermediären Gruppe ließ sich bei 5 von 8 Patienten mit pathologischer Sonographie eine Vaskulitis bioptisch bestätigen (PPV 0,63), hingegen hatten 4 von 5 Patienten mit normaler Sonographie eine unauffällige Biopsie (NPV 0,8).

Folgerung: Unter Berücksichtigung der klinischen Vortest-Wahrscheinlichkeit lässt sich bei mehr als 2/3 der Patienten duplexsonographisch und ohne Biopsie eine RZA sicher nachweisen oder ausschließen. Die Duplexsonographie ist in der Hand des Geübten ein elementarer Bestandteil in der Diagnostik der RZA.

Summary

Background: Colour Doppler sonography (CDS) is an established technique in the diagnosis of giant-cell (temporal) arteritis (GCA). The predictive value of its diagnostic criteria for GCA (halo sign or stenosis) is related to the pretest probability (PTP), a measure of probability of presence of a target disease before the result of a diagnostic test is known.

Patients and methods: A total of 182 (average age 69 years, 69% women) patients of the Rheumatology Center Baden-Württemberg were investigated. Based on the diagnostic criteria of the American College of Rheumatology (ACR) they were assigned to one of three groups, before a CDS was performed: group 1 (n= 139) patients with „isolated” polymyalgia rheumatica (PMR) and a low PTP for GCA; group 2 (n=19) patients with intermediate PTP and nonspecific headache and fewer than three ACR criteria for GCA); and group 3 (n=224) patients with a high PTP and new headache loclized to the temporal artery and at least three ACR criteria for GCA.

Results: The halo sign (periluminal dark halo) of more than 0.3 mm was present in 26% of group 1. 42% of those in group 2 and 83% of those in group 3. A stenosis or occlusion of the temporal artery was present in 3.5% (group 1), 5% (group 2) and 46% (group 3), respectively. 3 of 24 patients of group 3 also had a stenosis of the axillary or brachial artery. Concordance between clinical criteria and CDS (normal CDS in patients with PMR but no headache or abnormal CDS and clinically suspected BCA was found in 123 of 182 patients (67.5%). In these patients biopsy of the temporal artery („gold standard” for the diagnosis of GCA) was not recommended. Temporal artery biopsy was, however, recommended in all patients with discordant findings (abnormal CDS with PMR but no headache or normal CDS with clinically suspected GCA, and also those with intermediary PTP (32%). A biopsy was performed in 42 of these patients after informed consent had been obtained. This demonstrated vasculitis in 11 of 25 patients with PMR (PPV in group 1: 0.44). But biopsies were negative in all four patients with clinically suspected GCA and normal CDS (NPV in group 3:1). In the intermediary group biopsy demonstrated vasculitits in 5 of 6 patients with an abnormal CDS (PPV 0.63), while 4 of 5 patients with a normal CDS had a normal biopsy (NPV 0.8).

Conclusion: Taking into account pretest probability, an RCA can be accurately diagnosed or excluded by CDS in two thirds of patients without biopsy. When performed by an experienced investigator CDS is a basic part in the diagnosis of CDA.

Schlüsselwörter

Riesenzellarteriitis - Farbduplexsonographie - klinische Vortest-Wahrscheinlichkeit - Biopsie

Keywords

giant cell temporal arteritis - colour doppler sonography - clinical pretest probability - biopsy

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