Hochdrucktherapie bei diabetischer Nierenerkrankung – Aktuelle Aspekte

Die Hochdrucktherapie bei diabetischer Nephropathie orientiert sich an einem Zielblutdruckwert von 130/80 mm Hg, im Falle einer Proteinurie tendenziell niedriger. Im Frühstadium der diabetischen Nephropathie kann eine geringe Proteinurie sowohl bei Typ–1– als auch bei Typ–2–Diabetes durch ACE–Hemmer oder ARB–Therapie reversibel sein und/oder führt zum verzögerten Auftreten einer großen Proteinurie. Bei manifester diabetischer Nephropathie mit großer Proteinurie, Hypertonie und Nierenfunktionseinschränkung hat jede antihypertensive Therapie einen nephroprotektiven Effekt, wenn die Zielblutdruckwerte erreicht werden. ACE–Hemmer, ARB und vermutlich auch der Renin–Inhibitor Aliskiren haben die größte antiproteinurische Wirkung. Eine Kombination dieser Medikamente hat einen potenzierten antiproteinurischen Effekt. In der ONTARGET–Studie fanden sich jedoch bei einigen Patienten mit einer kombinierten Therapie aus ACE–Hemmern plus ARB Hinweise auf eine akute Nierenfunktionsverschlechterung. Bei diabetischer Nephropathie mit Niereninsuffizienz steht das hohe kardiovaskuläre Risiko im Vordergrund, insbesondere bei einer terminalen Niereninsuffizienz. Das Hauptziel der antihypertensiven Therapie besteht darin, eine terminale Niereninsuffizienz zu verhindern und damit die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Unter den Antihypertensiva sind für dieses Ziel nach der aktuellen Studienlage ACE–Hemmer und ARB am ehesten geeignet.

In patients with hypertension and diabetic nephropathy including large proteinuria, target blood pressure should be 130/80 mm Hg or less. In an early stage of diabetic nephropathy, it has been shown in both patients with type 1 and type 2 diabetes, that microalbuminuria and a low proteinuria could be diminished by an ACE inhibitor or ARB therapy. In a later stage of diabetic nephropathy which is characterized by a large proteinuria, hypertension and a reduced renal function, a nephroprotective effect can be achieved with several antihypertensive drugs which allow to reach the target blood pressure. However, the most impressive antiproteinuric effect has been demonstrated in patients treated with either ACE–inhibitors or ARB and presumably also with the renin inhibitor aliskiren. The combination of these drugs may increase the antiproteinuric effect in diabetic nephropathy patients. But according to the ONTARGET study there have been some events of acute renal insufficiency in patients treated with the combination of ACE inhibitors and ARB. Patients with diabetic nephropathy and detoriation of renal function have a high cardiovascular risk. This risk can be reduced by a delay of a terminal renal insufficiency as well as by sufficient cardioprotective drug treatment. There are convincing data showing that a long–term therapy with ACE inhibitors as well as with ARB can help to reduce the cardiovascular morbidity and mortality of diabetic nephropathy patients.

Key words

diabetic nephropathy - antihypertensive treatment - ACE inhibitors - ARB - renin inhibitors

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1 United Kingdom Prospective Diabetes Study

2 Ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial