Auf dem Wege zu einer ergebnisorientierten Vergütung in der medizinischen Rehabilitation?

In der medizinischen Rehabilitation hat die Vergütung nach tagesgleichen Pflegesätzen eine lange Tradition und ist – insbesondere in der gesetzlichen Rentenversicherung – weiterhin üblich. In der gesetzlichen Krankenversicherung nimmt dagegen seit einigen Jahren – nach Einführung von DRGs im Krankenhaussektor sowie auch im Zusammenhang mit der integrierten Versorgung – die Vergütung durch Fallpauschalen zu. Beiden Vergütungssystemen ist gemeinsam, dass sich die Vergütung nicht nach den Ergebnissen der Rehabilitation richtet. Für ergebnisorientierte Vergütungssysteme erscheint der Weg noch weit, trotz entsprechender Empfehlungen des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und vereinzelter Projekte dazu.

Ergebnisorientierte Vergütungssysteme sollen den Leistungserbringern (Rehabilitationseinrichtungen) Anreize für eine möglichst erfolgreiche Rehabilitation geben. Sie zielen auf einen Qualitätswettbewerb unter den Rehabilitationseinrichtungen, in dem diese bei überdurchschnittlichen Ergebnissen einen Vorteil erhalten, z. B. durch bessere Belegungen durch die Rehabilitationsträger oder durch finanzielle Belohnungen. Auf einen Qualitätswettbewerb zielen auch die seit den 90er Jahren entwickelten und etablierten externen Qualitätssicherungsprogramme der Träger, die anhand verschiedener struktur-, prozess- und/oder ergebnisorientierter Indikatoren Qualitätsvergleiche zwischen den Einrichtungen ermöglichen sollen. Bisher werden die Chancen für einen echten Qualitätswettbewerb aus der Sicht der Leistungserbringer jedoch zu wenig genutzt. So werde gute Qualität bisher zu wenig honoriert. Abgesehen davon, dass sich die etablierten Qualitätssicherungsprogramme nur zu einem Teil auf die Ergebnisqualität beziehen, ist es allerdings auch nicht einfach, „harte” und „strapazierfähige” Vergleichsdaten zu erzielen.

Welche Chancen bieten nun Vergütungssysteme, die unmittelbar auf Ergebnisse ausgerichtet sind? Zu dieser Fragestellung können wir in dieser Ausgabe eine über etwa acht Jahre in mehreren Phasen verlaufende Studie aus der neurologischen Rehabilitation der gesetzlichen Krankenversicherung vorstellen [1]. Die Studie stellt ein wichtiges Pilotprojekt zu dieser Thematik dar, in der die methodischen und organisatorischen Voraussetzungen eines ergebnisorientierten Vergütungssystems in mehreren multizentrischen Studienschritten untersucht wurden: Zunächst wurde ein Assessmentinstrument entwickelt, das Behandlungsergebnisse am Beispiel der Rehabilitation von Schlaganfallpatienten zuverlässig und gültig messen kann. Des Weiteren wurde ein methodisches (regressionsanalytisches) Verfahren erprobt, das Ergebnisse mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit vorhersagen kann. Ferner wurde ein internetbasiertes Programm entwickelt, das die Datenqualität sichert und jederzeit Klinikvergleiche ermöglicht. Nach Einschätzung der Autoren steht damit ein funktionsfähiges Verfahren für die untersuchte Indikation zur Verfügung, mit dem ein „fairer” Vergleich der Einrichtungen auch bei unterschiedlicher Patientenstruktur zu gewährleisten ist.

Die Autoren diskutieren auch die verschiedenen Einwände, die gegen die Einführung von ergebnisorientierten Vergütungssystemen sprechen könnten. Sie meinen jedoch, dass sich mögliche Fehlanreize durch den ausschließlichen Bezug auf die Ergebnisqualität (im Unterschied zu den Qualitätssicherungsprogrammen) in Verbindung mit einem Verfahren der „Risiko-Adjustierung” vermeiden lassen. Ferner ließen sich Fehlanreize bestehender Finanzierungssysteme (Pflegesätze, Fallpauschalen) kompensieren. Allerdings wird auch deutlich, dass die Entwicklung erst am Anfang steht und weitere Investitionen in die Forschung notwendig sind, bevor eine flächendeckende Anwendung in Betracht kommen wird.

Hinweisen möchten wir noch auf die in diesem Heft abgedruckte Rede des Bundesministers für Arbeit und Soziales, die dieser aus Anlass des 100-jährigen Bestehens der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation im April 2009 in Berlin gehalten hat.

Ihre Herausgeber

Literatur

• 1 Gerdes 1  N, Funke 1  U-N, Schüwer 1  U. et al . Ergebnisorientierte Vergütung der Rehabilitation nach Schlaganfall – Entwicklungsschritte eines Modellprojekts 2001–2008.  Rehabilitation. 2009;  48 190-201